Механотерапия
Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано (А. Ф. Каптелин, 1968; В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981, и др.), что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу. Анализ ЭМГ, проведенный нами у больных, получавших механотерапию, показал, что у них биоэлектрическая активность мышц и проявление ее более выражены, чем у больных без аппаратных тренировок. Наши данные коррелируют с литературными (Н. С. Родионова, 1972).
В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении (И. П. Ратов, 1974). Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.
Можно выделить несколько основных видов механо-терапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага. 2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника. 3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило. 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.
Сейчас создана целая система механотерапии, основанная на принципе блока. Блочные устройства применены в одной группе современных аппаратов завода ЭМА. В другой группе аппаратов этого завода использован принцип маятника. В этих аппаратах, как и в аппаратах Каро и Степанова, заимствована идея съемных устройств на неподвижных штативах-стойках. Нынешние аппараты имеют приставки разного назначения - для разработки тех или других суставов верхних и нижних конечностей. А. Ф. Каптелин создал целый ряд аппаратов, автором многих механотерапевтических устройств является проф. Г. А. Минасян. Для лечения больных с травмой спинного мозга наибольший интерес представляют универсальная блочная установка, прибор для разведения пальцев рук и аппарат облегченной ходьбой. Из новых конструкций хорошо зарекомендовали себя тренажеры Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат Дина, позволяющий разрабатывать контрактуры в суставах нижних конечностей. Приемлемы комплект "Здоровье", устройство для гребли, велостанки, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке и спинке кровати, водный велосипед, движущаяся дорожка. Если применить крепящее устройство к сидению, можно использовать велоэргометр для занятий. На наш взгляд, для больных может быть полезен комплект тренажеров, разработанных Киевским НИИ медицинских проблем физической культуры. Особую группу представляют различные портативные механические устройства и приспособления для упражнений, решающих задачи механотерапии. Сюда можно отнести шину для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца. Для механотерапии может быть использован манометрический аппарат Калчева, созданный для исследования и тренировки ощущений давления. Нами предложены так называемая кистевая раскатка и пальцевой эспандер. Раскатка может быть использована как при спастических, так и при вялых парезах. Особенно она аффективна при флексорной установке пальцев рук. Раскатка выполнена в трех вариантах - с большими кольцами, средними и малыми. Для занятий со стопами мы используем педально-пружинный тренажер и стопную качалку.
Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности - вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.
Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, мы считаем наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Мы практикуем занятия продолжительностью от 10 до 20 мин при вялых парезах и от 15 до 30 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивают до 40-45 мин. Увеличение времени производится постепенно. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводят 2 раза в день. Тренировки с кистевыми тренажерами и кистевой раскаткой следует проводить 3 раза в день при флексорной установке пальцев и кисти по 30-40 мин и 2 раза в день по 20-30 мин - при вялых парезах с перерывами в 2-2,5 ч. При всех формах парезов начальные занятия проводят в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. В течение 2-3 сеансов темп доводится до 60 вынужденных колебаний в минуту, размах качательных движений - до оптимальных величин. Постепенно увеличивают нагрузку и по массе груза в противовесе. При работе на маятниковых аппаратах применяют груз от 1080 до 6200 г. При хорошем общем состоянии больного в случаях резко выраженной спастичности и стойких контрактурах масса груза может быть увеличена до 8200-12 720 г. В случаях тетрапарезов упражняют все суставы поочередно. Занятия на разгибание-сгибание проводят до уровня достижения функционально выгодного положения. Тренировки продолжают 40- 45 дней. При резко выраженной позиционной патологии суставов, сопровождающейся грубой деформацией, массивными параартикулярными оссификатами и полным замыканием сустава, методы механотерапии мы не применяем во избежание патологических переломов. В этих случаях используют ручные разработки после предварительного лечения средствами физиотерапии.
Занятия больных на велоэргометре целесообразно проводить: при вялых парезах - в режиме постоянной мощности, при спастических - в режиме непрерывно нарастающей мощности. Подбор нагрузок осуществляется по нормограммам Преварского (1973), выражается в процентах от должного максимального поглощения кислорода (ДМПК). Обычно применяют нагрузки, соответствующие 20-35 % ДМПК. При этом следует учитывать, что у больных с травмой спинного мозга максимальное потребление кислорода и максимальная работоспособность снижены. Начальная мощность нагрузки равна 5 Вт (30 кгм/м), увеличение проводится до 10-20-50 Вт. Темп упражнений составляет 20 оборотов в 1 мин. Повышение темпа может быть доведено до 40 оборотов в 1 мин. Продолжительность тренировок обратно пропорциональна мощности и составляет 15-12-8 мин.
Таковы в общих чертах основные принципы и особенности применения механотерапии у больных травматической болезнью спинного мозга. Данные об эффективности этого вида лечения, а также зависимость ее от интенсивности процедурных характеристик приведены в специальном разделе. Из этих данных следует важный практический вывод: лучшее увеличение мышечной силы обеспечивается большей массой груза при меньшей продолжительности процедуры, применение грузов меньшей величины требует увеличения времени; снижение спастичности и повышение подвижности суставов лучше обеспечивают процедуры с большей массой груза и с большей продолжительностью.
Лечебный массаж
Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить.
Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают
целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование,
технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно
и подробно отражены в литературе (И. М. Саркизов-Серазини, 1963; О.
Глезер, В. А. Далихо, 1965; А. Ф. Вербов, 1966; Н. А. Белая, 1974; В.
Я. Арутюнов, 1974; С. Н. Попов, А. М. Тюрин, 1979;А. Н. Буровых, В.
П. Зотов, 1981, и др.). Поэтому нет необходимости останавливаться на
этих вопросах. Мы ставим перед собой задачу осветить лишь некоторые
вопросы, относящиеся к использованию массажа у лиц, перенесших травму
позвоночника и спинного мозга.
Массаж оказывает на организм разнообразное влияние.
1. Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается
в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных
реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений
и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается
торможение мышц-антагонистов, что улучшает реципрокность мышц.
2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают
в кровь биологически активные вещества - ацетилхолин и гистамин, повышается
биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению
дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное
проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость
нервно-мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект.
3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении
проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает
там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм.
Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются
и ангиорецепторы, что в сочетании с повышением уровня гистамина ведет
к интенсификации крово- и лимфообращения, вследствие чего улучшается
клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов,
улучшаются окислительно-восстановительные процессы, то есть происходит
нормализация тканевой трофики.
Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).
Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 7).
Таблица 7. Приемы классического массажаОсновной прием |
Разновидности приема |
Характер выполнения |
| Поглаживание | Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиралевидное, концентрическое | Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто |
| Растирание | Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание | Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони |
| Разминание | Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание | Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно |
| Вибрация | Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание | Непрерывно, прерывисто, ударным способом |
Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений - спиралевидное и концентрическое.
Растирание - один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание . Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправлепно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией . Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств - массажными щетками, роликами, массажным молоточком.
При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные Внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.
Точечный массаж , в сущности, является разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах - тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров - от 1-1,5 до 2,5-4 мин; во втором - сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 8).
Таблица 8. Наиболее употребительные биологически активные точки точечного массажа при некоторых синдромах травматической болезни спинного мозгаСиндром |
Перечень точек |
| Ортостатические реакции | Юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI) |
Гипотония |
Тянь-фу (3.I), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), цзянь-вай-шу (14. VI) |
| Гипертермия | Чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ) |
| Коллапс, гипергидроз | Хэ-гу (4.II), да-ду (2.IV), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), цзян-цзин (21.ХI) |
| Боль в позвоночнике | Да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), гэ-гуань 46.(VII), чжи-бянь (54.VII), хуань-гяо (30.ХI), яо-ян-гуань (3.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII) |
| Боль в ногах | Фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII) |
| Острая задержка мочи | Бай-хуань-шу (30. VII), чан-фу (36. VII), инь-бао (9.ХII), цзу-у-ли (10.ХII) мин-мэнь (4.ХIII), цюй-гу (2.ХIV) |
| Гиперрефлекторный мочевой пузырь |
Цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24.VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26.VII), пан-гуань-шу (28.VII), бай-хуань-шу (30.VII), шан-ляо (31.VII), чан-фу (36.VII), бао-хуан (53.VII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII) |
| Спастический кишечный синдром | Цюй-чи (11.II), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), бай-хуань-шу (30.VII), фу-си (38. VII), чжун-чжу (3.Х), чжи-гоу (6.Х), син-цвянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (3.ХIII), сюань-шу (5.ХIII) |
| Синдром мышечной спастичности: | |
| сгибание пальцев кисти | Торможение сгибателей: лао-гун (8.IХ), да-лин (7.IХ), нэй-гуань
(6.IХ). Стимуляция разгибателей: е-мэнь (2.Х), чжун-чжу (3.Х), ян-чи (4.Х), сы-ду (9.Х), ян-си (5. II), ян-гу (5.VI) |
| сгибание предплечья | Торможение сгибателей: чи-цзе (5.I), тай-юань (9.I), шао-хай (3.V),
лин-дао (4.V), тун-ли (5.V) Стимуляция разгибателей: чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), шоу-у-ли (13.II), чжи-чжав (7.VI1), сяо-хай (8.VI) |
| сгибание бедра | Торможение сгибателей: чун-мэнь (12.IV), цзюй-ляо (29.ХI), инь-бао
(9.ХII) Стимуляция разгибателей: бай-хуань-шу (30.VII), чан-фу (36.VII) |
| сгибание голени | Торможение сгибателей: инь-лин-цюань (9.IV), сюе-хай
(10. IV), цзи-мэнь (11.IV), инь-мань (37.VII), фу-си (38.VII) Стимуляция разгибателей: фу-ту (32.III), инь-ше (33.III), сюе-хай (10.IV), цзи-мэнь (11.IV) |
| сгибание стопы и пальцев | Торможение сгибателей: ди-цзи (8.IV), кун-лунь (60.VII), чэн-шань
(57.VII), фэй-ян (58.VII), цзяо-синь (8.VIII), чжао-хай (6. VII),
чжу-бинь (9.VIII) Стимуляция разгибателей: чун-ян (42.III), ян-фу (38.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-у-хуэй (42.ХI) |
В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический
аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М. Г. Бабий, имеющей
7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные
и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат
воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого
метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии.
Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа.- 20- 25
мин.
Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибраторы конструкции П. Л. Берсенева, А. Ф. Вербова, вибромассажеры "ВМП", "Харьковчанка", "Спорт", "Тонус", "АМ-1", "АМ-2". Кроме перечисленных, мы использовали в работе также вибратор "Мазро" (ФРГ).
Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок
(вибрационно-вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции
В. И. Кулаженко, А. А. Сафонова.
Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1, ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры (табл. 9). В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения - 15-45 с, уровень давления - в пределах 0,3-0,8 атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт. ст., максимальное повышение давления - до 850 мм рт. ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения.
Водный массаж (гидромассаж)
проводится в ручном и аппаратном
вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж,
выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа
с помощью аппаратов:
1. Водоструйный массаж.
Процедуры осуществляются струей
воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут
служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической
болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу
циркулярного).
2. Массаж струей воды под водой.
Процедуры отпускают в
специальных ваннах при помощи аппарата "Тангентор". Струя
воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения
мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую
силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка
тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо
давление от 0,5 ати до 1-2 ати в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят
с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор
10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см.
3. Подводный пневмомассаж
осуществляется струей сжатого
воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой
больнице.
4. Подводный вибромассаж
заключается в передаче механических
колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью
аппарата "Волна". Регулируя напряжение вибрации, можно изменять
силу водяных волн в определенном режиме.
Последние два вида гидромассажа являются комбинированными процедурами
и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа,
в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической
болезнью спинного мозга.
Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление реципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы паретичных мышц при вялых формах парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофики, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.
Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе (А. В. Сироткина, 1964). При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность (И. Н. Сосин, 1967). Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный - снижает ее. По мнению Л. Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ - мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.
Сегментарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пилением, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно-рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно-трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу). Г. Ф. Городецкая (1972) проводит аналогию точечного массажа с иглотерапией. Того же мнения придерживается и Г. Лувсан (1980). Применяя точечный массаж двигательных точек с постоянно нарастающей интенсивностью и длительностью раздражения, в ряде случаев нам удавалось улучшить функции денервированных конечностей. Очевидно, это связано с более глубоким воздействием массажа на мышцу и стимуляцией мышечной силы, так как при попытке акупунктуры в двигательные точки у 30 больных мы не получили сколько-нибудь заметного двигательного эффекта. В. Т. Олефиренко и соавторы (1977) отмечали улучшение периферического кровообращения под действием гидромассажа. По данным Л. А. Куничева (1966, 1979), подводный массаж эффективен при вялогранулирующих язвах и пролежнях. Гидромассаж может применяться также в целях воздействия на моторику кишок.
При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед после травмы (Л. А. Куничев, 1979). Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.
В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала.
Из 7000 больных, пролеченных нами, декубитальные расстройства отмечены у 40,2 %, воспаление в мочевыводящей системе - у 84 %, уролитиаз - у 32 %, сфинктерные расстройства-у 100%, при этом в 67% случаев выявлен синдром автоматизма отправлений и недержания. Массаж не проводили только при септическом состоянии, остром воспалении (флебит, рожа, обострение остеомиелита) и макрогематурии. При уролитиазе мы уменьшали массаж по объему и силе. Во всех остальных случаях массаж применяли без ограничений. Ни у одного больного не возникало каких-либо осложнений. Это позволяет пересмотреть противопоказания к применению массажа у больных травматической болезнью спинного мозга и отменить некоторые из них.
Предлагаем следующие методические положения
, опробованные
при различных способах массажа:
1. Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота,
затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока,
массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается
тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При
спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. При
этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные
агонисты массируют мягко, растянутые их антагонисты - более энергично.
При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При
сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности
применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.
3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин.
Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.
4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40 % рабочего
времени, разминанию - 50- 60 % (при спастических формах парезов соотношение
обратное). Остальные приемы занимают не более 10 % времени.
5. Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения.
Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
6. Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес.
Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической
болезни с перерывом между ними 2-3 нед.
7. При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц,
силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно
вводится дополнительный день отдыха.
8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному
воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке
мышц поясничной области и голеней.
Эффективность массажа изучена нами у больных, которые по разным причинам из лечебных процедур получали только массаж и симптоматические медикаментозные средства. Под влиянием такого лечения тонус мышц у них стал пластичнее, возросли объем и сила мышц, уменьшились явления акроцианоза, отека, повышалась амплитуда движений в суставах. Эти данные зафиксированы нами клинически и подкреплены результатами ЭМГ, капилляроскопии, реовазографии. Данные объективного исследования приведены ниже.
Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию
Среди больных, поступающих на реабилитационное лечение, только 5-10% могут обслуживать себя, 20-30 % обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.
Восстановление жизненно необходимых навыков имеет не только социальную значимость, снижая зависимость больного от окружающих и позволяя выполнять некоторые рабочие операции, но и оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение. Однако следует учесть, что такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес после травмы, когда механизмы кинезифилии уже подготовлены предшествующей работой. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.
С точки зрения биопатомеханики самообслуживание представляет собой реализацию функций хватания, стояния и передвижения в условиях функционального дефекта мышц. При грубых выпадениях усилия направлены на замещение функций, нейромоторное перевоспитание мышц, в норме не участвующих в данном двигательном акте, и приспособление к дефекту. Обучение больного приемам самообслуживания позволяет ему не только освободиться от опеки и обрести независимость, эти занятия сами по себе являются методом развития и коррекции движений. Получается замкнутая связь: уровень движения обусловливает ту или иную степень свободы, последняя как бы шлифует эти движения. Для самообслуживания в бытовом плане особенно функционально значимо воспитание сложных разноплановых движений кисти и пальцев. В первую очередь отрабатываются рычаговые и толкательные движения кисти и пальцев. В этих целях применяют шарики разного диаметра, укрепленные резинкой на подставке (для отработки отталкивания всей кистью и каждым пальцем в отдельности), горсть мелких предметов (для проведения сортировки), клавиатуру портативных музыкальных инструментов (детский рояль, гармоника, флейта). Следующим этапом является отработка захватов. Описано 12 различных видов захвата (G. Schlesinger, 1919). Однако практическое значение для больных имеют 3 вида - копчиковый, пальмарный и ключевой, при этом доминирует пальмарный захват (С. Банков, 1981). Для отработки захватов используют шары, мячики, цилиндры. Полезны также конусы (удержание на разном уровне) и булава.
Для тренировок функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми предстоит больному общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета - умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.
Как показали исследования С. Банкова (1977), сила захвата увеличивается с удлинением исходной позиции пальцев в пределах 4,5 см. Поэтому у больных с высоким уровнем повреждения спинного мозга при обучении самостоятельному приему пищи следует использовать столовые приборы с утолщенными ручками. В. М. Угрюмов и соавторы (1964), а также О. Г. Коган (1975) рекомендуют при этом применять кольцевые фиксаторы для пальцев. В ряде случаев мы также использовали подобные конструкции. Упражнения по обучению самостоятельному питанию начинают с приема твердой пищи, затем - полужидкой, проводится тренировка умения пользоваться ложкой, вилкой, ножом. Сила захвата возрастает при увеличении длины сгибателей, но зависит также от угла натяжения мышц. Максимальная сила при захвате будет при угле дорсального сгибания в пределах 30-40°. По мнению С. Банкова (1981), на максимальную силу захвата влияет позиционное положение предплечья. По данным А. Swanson и соавторов (1970), фиксация предплечья снижает силу захвата. Исходя из этого, мы наводим целесообразным организацию приема пищи больным с верхними парапарезами за высоким столом.
Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.
Обучение бытовым навыкам носит однотипный характер. С течением времени в результате многократного повторения действий улучшается координация движений, они становятся более завершенными, вырабатывается автоматизм. Повышение мышечной силы в руках в результате ЛФК и массажа, улучшение координации движений и овладение простейшими бытовыми навыками способствуют общей мобильности больного. При небольшой тренировке он обучается самостоятельно пересаживаться в кресло-каталку, управлять ею, самостоятельно или с некоторой помощью надевать ортопедические аппараты, вставать и обучаться передвижению с подручными средствами. Повышение мобильности больного расширяет диапазон его общений со средой, делает независимым в бытовом плане, позволяет вести активную жизнь и подготовить себя к общественно-полезной деятельности в будущем.
Трудотерапия
Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Дело в том, что чаще всего происходит смещение понятий - занятия трудом, лечение трудом, трудовая экспертиза, профориентация, профессиональное переобучение, продуктивный (производственный) труд. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) пишет: "Трудотерапия-это активный лечебный метод восстановления утраченных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта", и далее: "продукция должна находить сбыт..., она должна быть высокого качества, пройти ОТК, иметь производственное клеймо". Такой подход к делу переводит трудотерапию из сферы медицинской в сферу деятельности органов социального обеспечения, в компетенцию которых входит профориентация инвалидов, профессиональное их переобучение и организация использования посильного труда.
Почти все авторы, писавшие о трудотерапии, указывают на благотворное
влияние ее на психоэмоциональную сферу, в частности "мобилизацию
воли", "улучшение настроения", возникновение "психической
предпосылки, необходимой для восстановления трудоспособности",
"подавление чувства неполноценности", "удовлетворение
творчеством", "радость труда" и т. д.
Позволим себе усомниться в абсолютной справедливости этих трафаретных
умилений. Вряд ли, скажем, бывшего летчика, получившего травму шейного
отдела спинного мозга, приведет в восторг плетение корзин, моряка -
сколачивание ящиков, а балерину - вязание шарфов. Дело здесь не в "мобилизации
воли", "улучшении настроения", "возникновении психологических
предпосылок", а в уяснении целесообразной необходимости этих трудовых
процессов в общем комплексе восстановительного лечения. И уж если говорить
об эмоциональном и психологическом воздействии трудотерапии с рекомендуемых
позиций и позиций товарного производства, то не следует недооценивать
негативные стороны: некачественная, грубо исполненная работа воспринимается
больным как результат его физической неполноценности и может отрицательно
сказаться на его активном отношении к восстановительному лечению, требующему
больших физических и волевых нагрузок. Как правило, поделки больных
неуклюжи (в силу двигательного дефекта, отсутствия сноровки, профессионализма),
Они могут иметь низкую товарную стоимость или не иметь вовсе рыночной
цены, но они полезны для лечения моторного дефицита. На наш взгляд,
это является главным и основополагающим.
В самом названии "трудотерапия" дано предельно четкое определение
предмета, содержание которого - лечение трудом. Только это и ничего
более. Все остальные вопросы - трудовая экспертиза, профориентация,
профессиональное переобучение, товарное производство, восстановление
трудовых навыков в условиях предприятия (так называемая промышленная
реабилитация) - следует рассматривать отдельно, так как они имеют самостоятельное
значение. Очевидно, нельзя относить к трудотерапии и занятость трудом,
направленную на отвлечение больного от больничной обстановки, мыслей
о болезни и на заполнение времени, свободного от процедур, хотя занятия
трудом принято рассматривать как одно из направлений трудотерапии.
Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие,
восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей
трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.
Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые
движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве
физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений,
выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы
мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт
с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему,
упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые
процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому
при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции
с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь
на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и
двигательные возможности больного.
Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Методика
трудотерапии в целях восстановления движений изложена рядом авторов
(Р. М. Голубкова, 1972; С. М. Хейфиц, В. А. Бубнова, 1974; В. Каляева,
1981, и др.). Наиболее полно она отражена в серии работ А. Ф. Каптелина
и соавторов (1977-1979). Ими также предложены наборы средств и приспособлений,
адаптированных для трудотерапии, а также приспособления, фиксирующие
руку к инструментам при отсутствии захвата или недостаточной силе для
их удержания. Эти приспособления удобны, физиологичны и полностью отвечают
запросам трудотерапии.
Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных
видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные
трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности,
степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут
быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой.
Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают
силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой
интенсивности, повышают выносливость. Облегченные занятия продолжаются
15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При операциях с обычной силовой нагрузкой
время занятий удлиняется до 40 мин с перерывом 15 мин. Занятия с увеличенной
нагрузкой проводятся в течение 45-60 мин с перерывом 15-20 мин. При
всех режимах занятия проводятся 2 раза в день. Трудовые процессы можно
разделить на увеличивающие объем движений в суставах, увеличивающие
силу и выносливость мышц, отрабатывающие только координированные движения.
Поэтому важно с самого начала определить терапевтическую цель занятий
и последовательность усилий.
Наиболее распространенными операциями в лечебном использовании трудовых
процессов являются картонажные и переплетные работы, кройка и шитье,
вязание, плетение, художественно-прикладные работы, машинопись, столярные
и слесарные работы. В этих целях применяются ткачество, гончарное дело,
кулинарная обработка овощей, приготовление некоторых блюд (например,
салатов), сервировка стола, глажение утюгом, черчение, сборка мелких
деталей. Также могут быть использованы любые посильные работы, представляющие
интерес для больных. Как показывает наш опыт, наиболее приемлемы для
этого радиотехника, фотодело, изготовление художественных поделок, игрушек
и сувениров, вязание. Укреплению мышц плечевого пояса способствует работа
рубанком, ножовкой, напильником, требующая большого мышечного напряжения.
Выполнение этих операций сопряжено с удержанием рук на вису и силовым
захватом инструмента. Такое статическое напряжение повышает выносливость
мышц. Работа с вертикальным положением рук способствует увеличению объема
движений в плечевом суставе. Столярные работы (с ножовкой, рубанком,
фуганком, подгонкой деталей, их зачисткой) целесообразны для разработки
движений в плечевых и локтевых суставах. Кроме того, эти трудовые операции
вовлекают в активную деятельность мышцы шеи, надплечий, спины. Ручное
сверление отверстий (коловоротом, дрелью, центровкой) развивает ротационные
движения предплечья, Наматывание на барабан или катушку проволоки, сматывание
ниток в клубок или на распялку, завертывание болтов, гаек, работа с
отверткой, чеканка тренируют движения в лучезапястном суставе. Способствуют
этому также выжигание, раскрашивание, работа лобзиком, различные виды
вязания (спицей, челноком, на станке). Функциональное восстановление
кисти может проводиться при помощи таких, трудовых операций, как кройка,
наметывание, ручное шитье, обметывание петель, пришивание пуговиц, шлифовка,
полировка, печатание на машинке, гончарное производство, работа с гвоздодером
и щипцами, ткачество. Плетение (сеток, корзин, макраме), сборка конструктора,
сортировка мелких деталей, лепка помогает формированию тонкокоординированных
движений в пальцах. Своего рода механотерапевтическую тренировку нижних
конечностей представляет собой работа на ножной швейной машинке, станке
для обработки гончарных изделий, на точильном и ткацком станках. Такой
эффект достигается и при накачивании ножным насосом резиновых баллонов.
Следует иметь в виду, что при спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Занятия проводятся в специально оборудованных помещениях - кабинетах трудотерапепии, но в отдельных случаях по некоторым видам работ (например, вязание) могут проводиться и в палатах с использованием прикроватных столиков в качестве рабочего места. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае. В этих целях удобнее всего использовать таблицы Каптелина по основным движениям при трудовых операциях (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1979).
Спортивные мероприятия
Использование элементов спорта в лечебной физкультуре пропагандируется
давно и широко. На спортивные игры как важный фактор в реабилитации
инвалидов указывает R. F. Jones (1982). Полезность игровых спортивных
занятий признают и практики (Т. Н. Кукушкина и соавт., 1981; Г. И. Зуев,
1982). По мнению L. Guttmann (1960, 1962), спортивные движения являются
необходимым элементом реабилитационной программы у больных с повреждением
позвоночника и спинного мозга. W. Arnold, Н. Richter и J. Schauer (1982)
в результате специальных физиологических исследований установили, что
у больных с поперечным поражением спинного мозга под влиянием спортивных
тренировок увеличивается общая работоспособность, повышается максимальное
потребление кислорода, улучшаются показатели гемодинамики, биохимические
и вегетативные реакции. В. Н. Мошков (1972) указывает, что спортивно-прикладные
упражнения в лечебной физкультуре должны применяться без спортивных
задач, их значение сводится к положительному влиянию на психоэмоциональную
и психофизиологическую сферу, то есть к умеренной тренировке, закаливанию,
заполнению досуга, повышению общего тонуса.
Между тем спортивные игры всегда носят состязательный характер. L.
Guttmann был вдохновителем и непосредственным организатором первых Всемирных
Олимпийских игр параплегиков, которые с тех пор проводятся каждые 4
года. С 1980 г. у нас в стране (Омск) впервые начали проводиться спартакиады
больных с травмой позвоночника на базе реабилитационного отделения (Г.
И. Зуев, 1982). Первые спортивные соревнования проводились по 11 видам
спорта: комбинированная эстафета, баскетбол, толкание ядра, метание
копья или диска, стрельба из пневматических ружей, метание колец и мяча
в цель, настольный теннис, шашки, шахматы. Г. И. Зуев считает, что этот
перечень можно расширить за счет слалома на колясках, верховой езды,
фигурного вождения автомобиля, фехтования. Ежегодно в Сакском специализированном
санатории им. Н. Н. Бурденко также организуются летние спортивные игры
больных, перенесших позвоночно-спинальную травму; в 1989 г. проверена
первая Всесоюзная спартакиада инвалидов.
Все же следует признать, что место спортивных мероприятий в системе
восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного
мозга незначительно. И дело вовсе не в масштабности этих мероприятий.
Мы полностью разделяем мнение В. Л. Найдина (1972) о том, что в настоящее
время "используют спортивные упражнения, играющие в основном неспецифическую,
общеукрепляющую роль. Не полностью используются... биомеханические
особенности техники спортивных движений, нет достаточно прицельного
применения специфических упражнений того или иного вида спорта для восстановления
или компенсации двигательных расстройств". Спортивные движения
должны стать следующим, более сложным и высшим этапом лечебной функциональной
гимнастики. Необходимо подбирать виды спорта с учетом особенностей клиники,
функционального выпадения, степени восстановления и уровня компенсации
и такие спортивные упражнения, которые были бы адекватны моторно-двигательному
дефекту по биомеханическим показателям, то есть спортивные мероприятия
должны как бы продолжать лечебную гимнастику, но на порядок выше, и
стать для больного своеобразным экзаменом достигнутой двигательной активности.
На наш взгляд, именно такой подход к делу может способствовать функциональному
восстановлению в полной мере.
Для больных травматической болезнью спинного мозга подходят следующие
виды спорта: забрасывание мяча в корзину, настольный теннис, плавание,
гребля, ходьба на лыжах, водный велосипед, стрельба из лука, набрасывание
колец, толкание ядра, метание копья, метание мяча в цель. Мы не видим
какой-либо пользы и целесообразности от таких соревнований, как гонки
на инвалидных колясках и фигурное вождение автомобиля, и считали бессмысленными.
Спортивные движения при рекомендуемых видах спорта наиболее соответствуют
биомеханическим показателям, структуре и рисунку движений, целям функционального
восстановления больных. Особенно положительным следует признать период
подготовки к соревнованиям и тренировки.
ЛФК на домашнем этапе реабилитации
Как правило, больных переводят на домашнее лечение по достижении определенного уровня двигательной активности на том или ином этапе реабилитации. Выписка домой не должна означать прекращения активной терапии, как это еще часто встречается, в том числе не должны прекращаться и тренировочные занятия ЛФК. При выписке больного необходимо снабдить подробно разработанной программой и планом занятий. ЛФК на дому направлена на закрепление объема движений, достигнутого больным, и приспособление его к имеющемуся дефекту. Больной должен выписываться из стационара (клиника, специализированное отделение реабилитации) обученным самообслуживанию и овладевшим бытовыми навыками. Дальнейшее совершенствование самообслуживания способствует увеличению уже имеющихся движений и на этой основе в ряде случаев способствует выработке новых двигательных актов. В домашних условиях больной может больше внимания уделять этим вопросам. Большое значение при этом имеют некоторые специальные приспособления, простые и несложные конструкции, во многом облегчающие бытовые условия жизни больных. Так, туалет следует снабдить специальными стульчиками и рамами-держателями, в ванной комнате необходимы скобы вдоль ванны или подвесные трапеции, держась за которые больной смог бы подтянуться и самостоятельно переместиться в ванну и обратно. Коленоупором и фиксирующим приспособлением (ременным или жесткой конструкции) должны быть снабжены и умывальники. Надлежащим образом следует оснастить и кухню (скобы, коленоупоры, выдвижные ящики, дополнительные ручки-фиксаторы для кастрюль, различные держатели и т. п.). Исходя из рода занятий, увлечений и склонностей больного, необходимо тщательно продумать и целесообразно оборудовать рабочее место в квартире. В комнате, где находится больной, от кровати вдоль стен на расстоянии 10 см от стены следует провести брус или протянуть трубу типа водопроводной, держась за которую больной может свободно перемещаться. Желательно выделить место в квартире для установки гимнастических снарядов и тренажеров. Некоторые наши больные проявляют поразительную изобретательность как при конструировании таких приспособлений, так и при размещении их в квартире. Бытовые навыки отрабатываются при выполнении домашних дел - уборке постели, приготовлении пищи, сервировке стола, мытье посуды, уборке квартиры, стирке и т. п. Больной должен взять на себя эти бытовые нагрузки, освобождая время своих близких на помощь ему в других сферах быта и на помощь при занятиях ЛФК. Домашние занятия лечебной гимнастикой проводятся теми же методическими приемами, которые разработаны выше. Предпочтение следует отдавать активному выполнению упражнений. Занятия лечебной гимнастикой следует проводить 2-3 раза в день по 45-90 мин. Начинают с общеукрепляющих упражнений. Такие занятия проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, а в течение дня осуществляются в чередовании с основными упражнениями лечебной гимнастики. Движения, которыми больной овладел в достаточной степени во время пребывания в стационаре, совершают теперь с меньшим числом повторении. Внимание при этом должно уделяться четкости, точности и координации движений. Большая часть времени должна быть отведена следующему по сложности разделу гимнастики, в котором больной еще не достиг успеха. Следует уделять особое внимание тренировкам функциональной подвижности рук, особенно кистей, стоянию и ходьбе. Как показывает практика, только 12,4 % больных регулярно тренируются дома в постановке на ноги, 17,6 % периодически занимаются тренировками в передвижении. Занятия по стоянию и ходьбе в домашних условиях следует проводить не меньше двух раз по 45-60 мин. Стояние полезно сочетать с гимнастическими упражнениями. Занятия ЛФК на дому целесообразно дополнить спортивными элементами (например, работа с мячом) и механотерапевтическими упражнениями (велотренажер, стенка "Здоровье"). Для ЛФК на дому используют подсобные средства (коленоупоры, брусья, валики, раскатку, петли, блоки и т. д.).
После выписки из стационара (1-2 мес) занятия на дому должны проводиться инструкторами ЛФК, специально выделенными из реабилитационных отделений (кабинетов) поликлиник по месту жительства больного (схема). Силами этих подразделений регулярно проводится и массаж на дому. Помощь в организации занятий и методическое руководство осуществляет врач-методист ЛФК, работающий в тесном контакте с лечащим врачом больного. Впоследствии больной занимается самостоятельно под наблюдением инструктора. Там, где возможно, методист обучает членов семьи больного элементарным приемам помощи в проведении занятий. Врач и методист ЛФК принимает участие также в организации трудотерапии на дому, ставя перед больным определенные задачи и конкретизируя задания. При достижении некоторого уровня компенсации может быть поставлен вопрос о переводе больного на производственную реабилитацию (надомный труд). Эти вопросы решают методист ЛФК совместно с лечащим врачом больного через реабилитационную комиссию (там, где ее нет,- через ВКК) и органы социального обеспечения.
Схема распределения занятий ЛФК на дому по виду и времениПрограмма ЛФК при реабилитация больных травматической болезнью спинного мозга
Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние больного, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.
Вопрос о времени включения больных в двигательную активность спорный. Некоторые авторы (X. М. Фрейдин, 1957; В. Н. Мошков, 1972) считают ЛФК противопоказанной в острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга. На ошибочность этого положения мы уже указывали. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1-1,5 мес после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его. Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым, последствиям. При этом часто возникает спондилолистез, вторичная компрессия спинного мозга, отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается S-образный кифосколиоз, искривление таза, синдром Кюммель-Вернея. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз. Укоренилась практика обучения больных ползанию. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеротопическому изменению и перестройке костей коленного сустава, деформациям, развитию синдрома Пеллегрини-Штида. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз. И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, не пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями. В некоторых работах по ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга даны рекомендации, как правильно падать. На наш взгляд, более разумно не допускать, чтобы больной падал.
Преемственность и этапность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК. Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике (или нейрохирургическом отделении больницы) и период пребывания в спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.
Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и при экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же).
Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга. В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.
На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является творчеством врача. Однако изложенные выше положения, на наш взгляд, могут стать базисом для него. Искусство врача, вероятно, и будет заключаться в дифференцированном подборе упражнений, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.
Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес; отработка элементов шага - 6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес. Эти сроки приемлемы для больных, леченных разу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная физиотерапия). Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала. Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.
Приводим схему лечения методами ЛФК на различных этапах реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (табл. 10).
Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.
Таблица 10. Формы двигательной активности, последовательность лечебных мероприятий и их объем на различных этапах реабилитацииУровень травмы |
Этапы реабилитации |
|||
Клинический |
Специализированный |
Санаторно-курортный |
Домашний |
|
| Шейный отдел | Гимнастика мобилизующая, органно-системная, функциональная и аналитическая | Мобилизующая гимнастика, аналитическая и функциональная, постуральная коррекция, протезирование, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, обучение самообслуживанию, элементы спорта, трудотерапия | Гимнастика мобилизующая и функциональная, лечебная
ходьба, приспособительная гимнастика, гидрокинезитерапия, механотерапия,
трудотерапия, элементы спорта |
Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, приспособительная гимнастика, трудотерапия |
| Грудной отдел | Гимнастика мобилизующая и органно-системная, функциональная, корригирующая и аналитическая | Гимнастика мобилизующая, корригирующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта | Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, гидрокинезитера-рапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта | Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, трудотерапия |
| Поясничный отдел | Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта | Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, трудотерапия, элементы спорта | Гимнастика мобилизующая, функциональнаяи аналитическая, ходьба | |
| Конус и конский хвост | Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная | Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия | Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия | Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба |
Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения. Нами опробована на практике следующая схема последовательности занятий.
Схема применения методов ЛФК в комплексном лечении больныхтравматической болезнью спинного мозга
Указанная схема оказалась наиболее эффективной. Степень возможной нагрузки устанавливается на основе определения общей физической работоспособности. Ее рассчитывают по показателям PWC150 (Phiyikal Working Capacity), исчисляемой по формуле В. Л. Карпмана:
PWC170(150) = N1 + (N2 - N1) - [(170 (150) - f1)/ f2 - f1]
где N1 и N2 - мощность первой и второй нагрузки, f1 и f2 - частота
сердечных сокращений при первой и второй нагрузке.
В норме у здоровых лиц физическая работоспособность составляет 850-1100
кгм/мин у мужчин и 750- 850 кгм/мин - у женщин. Б. П. Редько и соавторы
(1985) выявили 3 степени физической работоспособности у больных со спинальной
травмой: низкую (PWC150 = 150-250 кгм/мин), среднюю (PWC150 = 251-400
кгм/мин), высокую (PWC150свыше 400 кгм/мин). На основании этого занятия
по тренирующему режиму можно проводить с больными, обладающими высокой
физической работоспособностью. При этом упражнения проводятся в высоком
темпе со значительным противодействием. Для больных со средней степенью
физической работоспособности назначают тонизирующий режим, в котором
объем физических нагрузок возрастает с увеличением амплитуды и темпа
движений; повышение ЧСС допустимо до 30-40 % от исходной. В щадящем
режиме проводятся занятия с больными, у которых зарегистрирована низкая
физическая работоспособность. Упражнения выполняют в медленном темпе
при небольшой амплитуде движений, повышение ЧСС допустимо до 15-20 %
от исходной.
Результаты применения средств в методов ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга
Эффективность ЛФК у лиц, перенесших спинальную травму, факт бесспорный и не нуждающийся в дополнительных доказательствах. Дело лишь в том, в какой степени, в каких случаях и в чем эта эффективность проявляется.
Средства ЛФК, применяемые у больных травматической болезнью спинного мозга, одинаково хороши и эффективны. Дело заключается в определенной последовательности, комплексности и этапности их использования, а также в тех целях и задачах, которые могут быть поставлены в данном конкретном случае с учетом характера травмы, активности и рациональности предшествующих лечебных мероприятий и проводимой параллельно занятиям ЛФК-терапии.
Основным критерием эффективности лечения больных с повреждением спинного мозга является восстановление утраченных функций. Функциональное восстановление возможно только в случаях устраненной компрессии спинного мозга и рациональной этапной терапии. В запущенных случаях можно добиться общефизических и трофических улучшений. У больных с дефектами предшествующего лечения при небольшой давности травмы возможна некоторая компенсация.
При грубых выпадениях с распадом функций возможно включение заместительных механизмов и моторное переобучение мышц.
Углубленные исследования эффективности комплексной лечебной физкультуры проводились М. М. Круглым (1957), а также В. М. Угрюмовым и соавторами (1964). Отмечено улучшение функции передвижения, трофики, восстановление чувствительности и функций тазовых органов под влиянием ЛФК. Выраженное улучшение двигательной функции было установлено у 81 % больных, у 16 % зарегистрировано незначительное улучшение. Эти данные подтверждены результатами исследования статической и динамической работы, миографией, хронаксиметрией, исследованием лабильности нервно-мышечных синапсов, осциллографией и др.
Мы проанализировали характер и степень восстановления функций, утраченных вследствие позвоночно-спинальной травмы. Обследовано 380 больных, из них 218 мужчин и 162 женщины. Эти больные получали физиотерапию, медикаментозные средства, ЛФК и массаж. Для оценки результатов лечения были выделены 2 группы больных с идентичными по срокам и характеру травмами. В первой из контрольных групп в лечебный комплекс у больных включались только лекарственные и физические методы лечения (214 человек). Вторую группу составили больные (98 человек), занимавшиеся ЛФК нерегулярно и хаотично. Кроме того, изучены изменения некоторых параметров под воздействием механотерапии и массажа. Наибольшая эффективность лечения отмечена у больных, получавших наряду с ЛФК и физиотерапию. Анализ результатов восстановления функций у больных, лечившихся средствами ЛФК, показал следующее. Под влиянием ЛФК и массажа возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма (табл. 11, 12, 13). Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе. При реовазографии отмечено повышение амплитуды кривой, сокращение времени распространения реографической волны, ритм реоволн становится устойчивым, объемно-ударное наполнение повышается. Следствием этого является улучшение тканевой трофики.
85±1,5 шейного и грудного
Динамика капилляроскопии под влиянием массажа прослежена вами у 68 больных: 43 больных были с вялыми формами парезов, 25 - со спастическими, мужчин было 51, женщин - 17, возраст больных - от 28 до 50 лет, давность травмы-5-10 лет. У 11 больных с шейным уровнем повреждения исследования проводились на руках и ногах. Были отобраны больные, которые получали только массаж, ЛФК и медикаментозную терапию. Исследование проводили после 1-й процедуры массажа, через 30 мин после нее, после 3-й процедуры и после курса массажа. Исходная картина у всех обследованных была однородной: выявлены спазмы артериального колена, запустевание капилляров, уменьшение их числа, венозный застой. После первой процедуры отмечалось более интенсивное розовое окрашивание фона, увеличение скорости кровотока. Через 30 мин у 87,6 % пациентов картина восстанавливалась до исходной. После 3-й процедуры общая видимость капилляров и их кровенаполнение были уже стабильными. После курса лечения стойкое улучшение капилляроскопии (улучшение окраски фона, усиление тонуса сосудов, увеличение числа функционирующих капилляров, усиление кровотока в капиллярных петлях) зарегистрировано у всех больных. Данные ЭМГ свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности мышц под действием массажа. При этом при вялых парезах отмечается повышение амплитуды колебаний, при спастических парезах - уменьшение спонтанных потенциалов. При реовазографии отмечены повышение кровенаполнения периферического сосудистого коллектора, увеличение ударного объема реоволн, ускорение кровотока.
Из всего сказанного можно сделать следующие выводы
:
1. Методы и средства ЛФК обладают высокой результативностью восстановительного
эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм
позвоночника и спинного мозга. Под их влиянием тканевые реакции переходят
на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных
сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать
дефект
2. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается
только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную
последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования.
3. Эффективность ЛФК повышается, если она применяется в комплексе с
физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного
действия.
4. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает
возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает
предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает
их личностную и социальную реабилитацию.
5. Восстановление утраченных, функций под влиянием ЛФК достижимо только
у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной
анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков.
В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багель Г. Е. Некоторые актуальные вопросы клинического применения
электростимуляции у больных с парезами и параличами различного генеза
// Материалы к VIII съезду физиотерапевтов и курортологов.- М.: Б. и.,
1983.- С. 319-320.
2. Волков Е. С; Кушнирук Ю. И. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение
половых расстройств.- К.: Здоров"я, 1985.- 172 с.
3. Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия.- М.: Медицина, 1982.-
126 с.
4. Каптелин А. Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии.- М.:
Медицина, 1986.- 221 с.
5. Карепов Г. В., Карепова И. Д. Методические вопросы миоэлектростимуляции
при лечении последствий спинальной травмы // Курортология и физиотерапия.-
К.: Здоров"я, 1985,- Вып. 18.- С. 41-45
6. Карепов Г, В., Горбунов В. И., Карепова И. Д. и. др. Динамика вегетативных
реакций у больных травматической болезнью спинного мозга в процессе
бальнеогрязелечения // Курортология и физиотерапия.- К.: Здоров"я, 1987.-
Вып. 20.- С. 23-26.
7. Коган О. Г., Беляев А. Ф. Бальнеогрязелечение травм позвоночника
и спинного мозга на курорте Садгород.- Владивосток: Б. и. 1984- 170
с.
8. Колесников Г. Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.- К.:
Здоров"я, 1977.- 166 с.
9. Мачерет Е. Л., Самосюк И. 8. Руководство по рефлексотерапии.- К.:
Вища шк., 1982- 299 с.
10. Потемкин И. М., Матвеев А. С., Савченко А. Ю. Электростимуляция
спинного мозга при повреждениях позвоночника и спинного мозга в позднем
периоде травмы // Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при
повреждениях позвоночника и спинного мозга.- Омск: Б. и., 1982.- С.
59-63.
11. Ромоданов А. П., Богданов Г. Б., Лященко Д. С. Первичные механизмы
действия иглоукалывания и прижигания.- К.: Вища шк., 1984- 120 с.
12. Стрелкова Н. И. Итоги научной программы исследований лечения физическими
факторами больных с заболеваниями центральной и периферической нервной
системы // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры.- 1986.-
№ 2 - С. 7-12.
13. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики.-
Минск: Беларусь, 1979.- 223 с.
14. Чевычалов А. К. Опыт лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
у больных с поражением спинного мозга//Материалы Всесоюзной научно-практической
конференции / Санаторно-курортное лечение больных, с заболеваниями и
травмами спинного мозга.- М.: Профиздат, 1976.- С. 46-47.
15. Чжу-лянь. Руководство по современной чжань-цзю терапии.- М.:Медгиз.
-1959.-270 с.
16. Шеметило И. Г., Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения.-
Л.: Медицина, 1980.- 199 с.
Массаж при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата
Под влиянием массажа достигается улучшение кровообращения в суставах и других анатомических образованиях опорно-двигательного аппарата, что способствует рассасыванию остаточных явлений воспалительного процесса и солевых отложений. Массаж, оказывая обезболивающее действие, улучшает функцию суставов, связочного аппарата и мышц, ускоряет процессы регенерации, предупреждает развитие соединительнотканных сращений, контрактур и мышечных атрофии.
Массаж при острых травмах мягких тканей . Показания : острые закрытые повреждения связочно-суставного аппарата (растяжение сухожилий и мышц, разрывы связок, ушибы и др.). При острых повреждениях мягких тканей в первые 48 ч показаны покой, воздействие холодом, иммобилизация повязками. С 3-го дня, если нет повреждений больших сосудов и опасности кровотечений, тромбоза вен, при нормальных температуре и СОЭ применяют массаж.
Методика . Массаж проводят ежедневно. В первые 2-3 дня производят отсасывающий массаж - массируют сегменты выше маета повреждения (при растяжении связочного аппарата голеностопного сустава массируют сначала мышцы голени, при повреждениях мышц голени - мышцы бедра и т. п.). Здесь применяют плоскостное и обхватывающее поверхностное поглаживание, кругообразное растирание, штрихование, строгание, продольное разминание, вибрационное поглаживание и другие приемы нежной вибрации. Массируют симметрично расположенные здоровые сегменты и производят воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов и рефлексогенные зоны туловища. При повреждениях нижних конечностей воздействуют на область поясничных симпатических узлов. Массируют также ягодичные мышцы, реберные дуги, гребни подвздошных костей. При повреждениях верхних конечностей воздействуют на область шейных симпатических узлов, массируют грудино-ключично-сосцевидные мышцы, надключичные края трапециевидных мышц, наружные края широких мышц спины, дельтовидные мышцы, области грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов пораженной стороны. Массаж паравертебральных зон проводят от нижележащих сегментов к вышележащим - применяют поглаживание, растирание, разминание, вибрацию; на суставах и костных поверхностях - поглаживание и растирание.
После 1-2 процедур сегментарно-рефлекторных воздействий, если не усиливаются боли и не возникают обострения процесса в области поражения, применяют массаж поврежденного сегмента - нежные поверхностные плоскостные и обхватывающие поглаживания, неглубокое растирание, вибрационное поглаживание малой амплитуды. По мере стихания реактивных явлений (уменьшения болезненности, отека и других явлений) интенсивность массажных движений постепенно нарастает. На поврежденных мышцах применяют приемы разминания - валяние, продольное и поперечное разминание, сдвигание и приемы вибрации - непрерывная вибрация, похлопывание, сотрясение и др. Приемами поглаживания и глубокого растирания тщательно массируют суставные сумки, сухожильные влагалища, костные выступы суставных концов костей, сухожилия мышц и места их прикрепления. Производят пассивные и активные движения в суставах. Вначале проводят процедуры по 5-10 мин 1-2 раза в день, постепенно длительность массажа увеличивают до 15-20 мин. Курс лечения - 12-15 сеансов. Массаж сочетают с применением тепловых процедур (электросветовые ванны, соллюкс, парафиновые аппликации и др.). Массаж проводят после указанных тепловых процедур.
Массаж при контрактурах и тугоподвижности суставов . Показания : рубцово-фиброзные изменения тканей и ограничение движений в суставах, развившееся после травм, ожогов, воспалительных процессов и др.
План массажа : воздействие на паравертебральные зоны - при контрактурах суставов верхних конечностей на верхнегрудные и шейные спинномозговые сегменты, при контрактурах нижних конечностей - на крестцово-поясничные и нижнегрудные спинномозговые сегменты. Массаж больной конечности. Положение больного: при массаже верхних конечностей - сидя, при массаже нижних конечностей - лежа.
Методика . При контрактурах суставов верхних конечностей - массаж паравертебральных зон D 6 -D 1 , C 7 -C 3 ; поглаживание, растирание, разминание, вибрации. Массаж широких мышц спины и трапециевидных мышц - широкими штрихами поглаживание, растирание - строгание, пиление, разминание, вибрация - похлопывание, рубление. Массаж грудино-ключично-сосцевидных мышц - щипцеобразное поглаживание, разминание. Широкими штрихами отсасывающий массаж больной руки - поглаживание, растирание. При контрактурах суставов нижних конечностей - массаж паравертебральных зон S 5 -S 1 , L 5 -L 1 , D 12 -D 11: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Массаж ягодичных мышц. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей и реберных дуг. Сотрясение таза. Отсасывающий массаж больной ноги - поглаживание, разминание, непрерывная вибрация. Массаж пораженного контрактурой сустава. Массаж растянутых и ослабленных мышц: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Для повышения возбуди мости мышц и оживления сухожильных рефлексов применяют стимуляцию в виде быстро повторяющихся растяжений и сжатий мышцы в продольном направлении. Проводят стабильную непрерывную вибрацию и вибрационное поглаживание, похлопывание и стегание. Массаж укороченных контрактурой мышц: плоскостное, обхватывающее и щипцеобразное поглаживание; растирание - кругообразное концами пальцев, штрихование, пиление, пересекание. При отсутствии явлений рефлекторных контрактур применяют разминание и вибрацию. Особое внимание уделяют вибрационному массажу при стойких сгибательных контрактурах миогенного происхождения - сильные кратковременные многократно повторяющиеся вибрации понижают нервную возбудимость, что облегчает устранение сгибательной контрактуры. Массаж сухожилий контрактурно сокращенных мышц - щипцеобразное поглаживание, продольное растирание, непрерывная вибрация. Массаж пораженного сустава: поглаживание, растирание всей поверхности сустава и периартрикулярных тканей; массаж сумочно-связочного аппарата (продольное плоскостное концами пальцев и щипцеобразное поглаживание), укороченных и расслабленных связок (круговое растирание их, штрихование, непрерывная вибрация). Особенно тщательно массируют области прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки в местах, наиболее доступных для массажа. При Рубцовых стяжениях кожи и дерматогенных контрактурах для увеличения подвижности кожи и подкожной клетчатки применяют интенсивные приемы: растирание - штрихование, пересекания концами пальцев; сдвигания и приемы стимуляции в виде быстро повторяющихся растягиваний и собирания в складку кожи и подкожной клетчатки в разных направлениях. Заканчивают широкими штрихами поглаживания встряхиванием конечности, пассивными и активными движениями в суставах. При отсутствии рефлекторных контрактур и болей - редрессирующие движения в пораженном суставе. Время процедуры 20 мин, курс - 15 сеансов.
Массаж при хронических травматических бурситах . Показания : хронические травматические бурситы в результате кровоизлияния в слизистую сумку или в результате хронического длительного раздражения давлением.
План массажа : воздействие на паравертебральные зоны соответствующих спинномозговых сегментов. Массаж мышц, смежных с больным суставом. Стимуляция мышц больных сухожилий. Массаж слизистых сумок, связок и сухожилий больного сустава. Пассивные и активные движения. Положение больного: для массажа нижних конечностей - лежа, для верхних - сидя. Воздействие на паравертебральные зоны: при локализации бурсита на нижних конечностях - в области спинномозговых сегментов S 3 -D 10 ; при локализации на верхних конечностях - D 2 -С 3 .
Методика . Массаж мышц при локализации бурсита в области подколенной ямки массируют мышцы задней поверхности бедра и голени; при бурсите в области локтевого отростка - мышцы задней поверхности плеча и мышцы предплечья. Применяют поглаживание - плоскостное и обхватывающее, щипцеобразное поглаживание больных головок мышц и крестообразное поглаживание мышц; разминание продольное, поперечное, щипцеобразное разминание отдельных головок мышц, подергивание, пощипывание, сдвигание, растяжение и сжатие; вибрация - непрерывная, прерывистая, сотрясение, встряхивание, похлопывание и др. Для повышения возбудимости мышц и оживления сухожильных рефлексов - стимуляция больных мышц в виде нежных растяжений и сжатий головок мышц в темпе вибраций. Массаж слизистых сумок, связок и сухожилий в области болезненного процесса производится нежными приемами. Применяют продольное плоскостное концами пальцев и щипцеобразное поглаживание, круговое растирание. Вибрация концами пальцев болевых точек. Время процедуры - 10-15 мин. Курс лечения - 12 процедур, через день. Массаж проводится после тепловых процедур.
Массаж при остаточных явлениях после переломов костей конечностей . Показания : состояния после переломов костей, осложненных замедленным образованием костной мозоли, развитием избыточной костной мозоли, поздним отеком стопы и голени; тугоподвижностью суставов, контрактурами и др.
План массажа . Массаж паравертебральных зон. При переломах костей верхних конечностей спинномозговых сегментов D 6 -D 1 , C 7 -C 3 , при переломах костей нижних конечностей - S 5 -S 1 , I 5 -L 1 , D 12 -D 11 . Массаж здоровой конечности : широкими штрихами поглаживание и разминание мышц; массаж сегмента, расположенного симметрично больному, - глубокое поглаживание, растирание, разминание, вибрация; встряхивание конечности.
Методика . Массаж больной конечности . Отсасывающий массаж. Вначале массируют сегменты выше места перелома, затем - больной участок и дистальные отделы конечности. Применяют поглаживание, растирание и разминание. При локализации повреждений на нижних конечностях - массаж ягодичных мышц: глубокое поглаживание, растирание, штрихование и пиление, разминание, вибрации; поглаживание и растирание гребней подвздошных костей, области тазобедренного сустава и седалищного бугра; сотрясение таза. При локализации повреждений на верхних конечностях - массаж дельтовидных мышц; поглаживание, растирание, разминание, вибрации; поглаживание и растирание лопатки, плечевого сустава, ключицы и акромиально-ключичного сочленения, сотрясение грудной клетки. Массаж поврежденного сегмента конечности : поглаживание и растирание мягких тканей, разминание мышц - продольное, поперечное, валяние, растяжение и сжатие. При гипотрофии мышц применяют приемы стимуляции - пассивные растягивания и сокращения мышц и сухожилий в быстром темпе, потряхивание и стегание. При мышечных контрактурах - массаж укороченных мышц; плоскостное и щипцеобразное поглаживание; циркулярное растирание, штрихование, пиление, пересекание, нежные разминания и вибрации. Массаж тугоподвижных суставов : поглаживание и растирание периартрикулярных тканей; массаж сумочно-связочного аппарата - продольное плоскостное, концами пальцев и щипцеобразное поглаживание укороченных и расслабленных связок, растирание - штрихование, непрерывная вибрация. Массаж места перелома - циркулярное поглаживание, растирание, нежные вибрации, сдвигание и растягивание мягких тканей, спаянных с костной мозолью. При замедленном сращении перелома и наличии мягкой пластической мозоли применяют глубокое циркулярное поглаживание концами пальцев, штрихование, пунктирование, непрерывную вибрацию, поколачивание, надавливание и сжатие тканей, рубление. Все приемы интенсивного воздействия на место перелома применяются ритмично с паузами отдыха и обязательно чередуются с поглаживаниями. При избыточной костной мозоли следует избегать интенсивных воздействий на место перелома - приемы вибрации и др. Заканчивается массаж общими широкими штриховыми поглаживаниями больной конечности, встряхиваниями здоровой и больной конечности, пассивными и активными движениями. При контрактурах и тугоподвижности в суставах применяют редрессирующие движения. Время процедуры - 15-20 мин.
Массаж при травматических повреждениях суставов . Показания . Проникающие ранения суставов нередко заканчиваются неблагоприятным исходом - анкилозом или резко выраженным ограничением подвижности. Тяжелые повреждения суставов требуют оперативного вмешательства Частыми осложнениями являются стойкие контрактуры вследствие рубцового сморщивания околосуставных образований. Во всех случаях повреждений суставов при отсутствии противопоказаний применение массажа в комплексном лечении имеет весьма важное значение. При повреждениях суставов, требующих длительной иммобилизации (внутрисуставные переломы и др.), быстро развиваются типичные мышечные атрофии. При повреждениях коленного сустава атрофируются четырехглавая мышца бедра, икроножные мышцы, при повреждении тазобедренного сустава - большая ягодичная мышца; плечевого - дельтовидная и большая грудная мышцы; локтевого - трехглавая мышца плеча и разгибатели пальцев. При этом сморщиваются соединительнотканные элементы мышц, фасций, связок и капсул. Сегментарно-рефлекторный массаж в начале иммобилизации, затем местный массаж в сочетании с этапными гипсовыми повязками и после снятия их оказывают эффективное действие на процессы регенерации. Массаж показан при подготовке больного к реконструктивным операциям и после операции на 12-14-й день в сочетании с лечебной гимнастикой.
Методика . При вывихах суставов после вправления и фиксации сустава, которая длится от 5 до 12 дней, назначаются массаж и лечебная гимнастика. При вывихах в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев массаж начинают через 3-4 дня, в плечевом - через 7-10 дней, в коленном - через 10-12 дней. В первые дни проводится массаж только мышц, а затем и области сустава. После вправления бедра, при наличии вытяжения, к массажу приступают на 6-7-й день. Массируются область таза и вся пострадавшая конечность. При оперативных вмешательствах по поводу привычного вывиха массаж и гимнастику назначают с 10-го дня после операции.
При ранениях , протекающих без нагноений и быстро заживающих, массаж начинают со 2-й недели. Применяются сегментарно-рефлекторные воздействия: при повреждении суставов верхней конечности массируют шейно-грудные паравертебральные зоны иннервации D 6 -D 1 , C 7 -С 3 спинномозговых сегментов; при повреждении суставов нижней конечности - пояснично-крестцовые и нижнегрудные паравертебральные зоны иннервации S 3 -S 1 , L 5 -L 1 , D 12 -D 11 спинномозговых сегментов. Массаж мышц, залегающих проксимальнее и дистальнее пораженного сустава, - поглаживание, растирание, разминание, нежные вибрации. При Рефлексогенных контрактурах приемы, снижающие тонус мышц: поглаживание, глубокое продольное разминание, валяние, поверхностная малой амплитуды стабильная вибрация. С конца 3-й недели при благоприятной клинической картине - массаж области пораженного сустава (поглаживание, растирание), растирание сумочно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения. Время процедуры - 7-10 мин, ежедневно, 1-2 раза в день.
При повреждениях суставов, где показаны реконструктивные операции и требуется длительная иммобилизация, массаж начинают в предоперационном периоде. Помимо сегментарно-рефлекторных воздействий, массируют мышечные группы, на которые после операции приходится основная нагрузка. Для укрепления мышц применяют приемы глубокого поглаживания, растирания и разминания. После операции, на 12-14-й день, еще при наличии вытяжения, осторожно начинают массаж сегментов, прилегающих к больному суставу, - обхватывающее поглаживание, разминание, нежные вибрации. Примерно через месяц после операции назначаются пассивные и активные движения в оперированном суставе и массаж больного сустава. Периартрикулярные ткани массируют приемами поглаживания и растирания. На сумочно-связочный аппарат сустава и сухожилия мышц воздействуют циркулярными поглаживаниями и растираниями подушечками пальцев, применяют щипцеобразное разминание и поколачивание концами пальцев. Для ликвидации мышечных атрофии избирательно массируют: при ранениях тазобедренного сустава - ягодичные мышцы, мышцы бедра (приводящие и разгибатели); при ранениях коленного сустава - четырехглавую мышцу бедра, плечевого - дельтовидную и большую грудную мышцы, локтевого - трехглавую мышцу. Время процедуры - 5-15 мин, ежедневно.
Массаж при заболевании суставов . Показания : хронический артрит инфекционной неспецифической этиологии (ревматоидный артрит); деформирующий артрит в результате хронической микротравматизации и др.; деформирующий артроз суставов в результате нарушения обмена веществ, эндокринных расстройств и др.
План массажа : воздействие на паравертебральные зоны соответствующих спинномозговых сегментов; массаж мышц и сухожилий, расположенных проксимальнее и дистальнее больного сустава; массаж здоровых симметрично расположенных суставов; массаж больного сустава и его сумочно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения. Положение больного: для массажа нижних конечностей - лежа; верхних конечностей - сидя.
Методика . При поражении суставов нижних конечностей воздействие на уровне спинномозговых сегментов L 4 -L 1 , D 12 -D 11 , при поражении суставов верхних конечностей - D 2 -С 4: поглаживание, растирание, разминание и вибрации. Для устранения гипертонуса массируют мышцы и сухожилия сегментов, прилегающих к больному суставу. Воздействие начинают с проксимальных отделов. При заболевании коленного сустава массируют мышцы бедра, тазобедренного сустава - ягодичные мышцы, локтевого сустава - мышцы плеча и т. д. Для ликвидации выпотов в суставах и отечности периартрикулярных тканей проводят отсасывающий массаж. Применяют приемы поглаживания - плоскостное и обхватывающее, глажение, крестообразное и щипцеобразное поглаживание; растирание - гребнеобразное, пиление, штрихование, строгание; разминание - продольное, и поперечное, валяние, сдвигание, растяжение и сжатие, надавливание и подергивание; вибрации - непрерывная и прерывистая, потряхивание, похлопывание, рубление, стегание. Затем массаж дистального сегмента конечности и массаж здорового симметрично расположенного сустава.
Массаж больного сустава : поглаживание и растирание. Массируют всю поверхность сустава и прилегающие к нему отрезки сегментов конечности. Затем переходят к массированию сумочно-связочного аппарата: применяют продольное концами пальцев и щипцеобразное поглаживание, круговое растирание, штрихование; вибрация - непрерывная концами пальцев и ладонью. Особенно тщательно массируют места прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки. Производят пассивные и активные движения в больном суставе. Продолжительность процедуры - 10-15 мин. Курс лечения - 12 процедур, через день. Массаж суставов рекомендуется проводить после тепловых процедур.
Массаж ампутационной культи . Наиболее частыми осложнениями при ампутации конечности являются сгибательные контрактуры культи, болезненность культи и коническая культя. Такая культя делает невозможным протезирование и вызывает необходимость реампутации. Поэтому после ампутации рекомендуется удержание культи голени в выпрямленном положении, а культи бедра - в одной плоскости с туловищем (лечение положением).
Показания . Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж и лечебен) гимнастику. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначается на 7-10-й день после операции.
Методика . В первом послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Массажем и гимнастикой добиваются сохранения в полном объеме движений в суставах оперированной конечности, расслабления и растяжения контрагированных мышц, повышения тонуса и укрепления их антагонистов. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и обхватывающего поглаживания, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пересекание, нежные продольные разминания. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. Применяют пассивные и активные движения. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее к опорной функции и протезированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра - приводящие мышцы и разгибатели бедра; в области голени - четырехглавая мышца бедра; в области плеча - дельтовидная мышца и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конца используется вибрация - поколачивание, рубление, стегание. При стойких миогенных контрактурах - сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры - 10-20 мин, ежедневно или через день. Курс - 20-25 процедур. При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ-массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения также назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.
Массаж при травматических повреждениях позвоночника . Все больные с повреждением позвоночника и спинного мозга (огнестрельные и ножевые ранения, производственные, спортивные, бытовые и другие травмы) нуждаются в экстренной специализированной хирургической помощи. Такие пострадавшие, особенно после операции ламинэктомии и иммобилизации ("гипсовая кроватка" и др.), требуют тщательного ухода, в том числе и профилактических мер против трофических и двигательных расстройств. Для предупреждения пролежней рекомендуются поглаживание и растирание с камфорным спиртом кожи области крестца, ягодиц, спины. В борьбе с деформациями нижних конечностей применяют подкладывание под крестец и пятки ватно-марлевых колец или резиновых кругов; для удержания стоп под прямым углом к голени - мягкие подкладки или шины (лечение положением).
Показания . Эффективность операции ламинэктомии зависит от уровня и тяжести поражения спинного мозга. Чем ниже уровень поражения, тем благоприятнее прогноз. Более благоприятные результаты наблюдаются при повреждениях, где имеет место сдавление (костным осколком, гематомой, инородным телом) или сотрясение спинного мозга. В комплексном лечении подобных парезов и параличей массаж и гимнастика являются одним из главных средств восстановительной терапии. Они назначаются для предупреждения трофических расстройств, стимуляции процессов регенерации, борьбы с параличами и контрактурами. В остром периоде заболевания массаж и лечебная гимнастика противопоказаны. В подостром периоде, в зависимости от тяжести поражения и общего состояния больного, назначается сегментарно-рефлекторный массаж и массаж парализованных конечностей в сочетании с пассивными движениями. Травмы спинного мозга приводят к тягостным и трудно поддающимся лечению расстройствам центрального и периферического отделов нервной системы. Клиническая картина выпадания или ограничения двигательных функций вариабельна и зависит от локализации поражения спинного мозга и периферических нервов. Поэтому параличи и парезы верхних и нижних конечностей могут носить спастический и вялый характер и сопровождаться расстройствами чувствительности, трофики и пр. Массаж начинают в подостром периоде (первые 5-6 нед.) и применяют в сочетании с лечебной физкультурой и физиотерапией в течение всего восстановительного периода заболевания (от 1,5-2 мес. до 2 лет).
Методика . Процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника, применяя нежные поглаживания, растирания, Разминания, вибрации вне очага поражения. Массируют больные конечности. Вначале используются массаж и пассивные движения, затем - активные движения. Массаж паретичных мышц является подготовительной фазой проведения как пассивных, так и активных упражнений. Для спастически сокращенных мышц применяется массаж, вызывающий понижение мышечного тонуса, - плоскостное круговое поглаживание, поверхностное обхватывающее поглаживание, нежное продольное разминание и валяние. Для растянутых антагонистов - поглаживание, растирание, поперечное разминание, поколачивание концами пальцев малой амплитуды. Приемы строго дозируются, не допуская возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и появления болезненности. Для спастических мышц эффективен массаж в теплой воде. Массаж паретичных мышц при вялых параличах в отличие от спастических состоит из приемов глубокого поглаживания и разминания. Используются приемы подергивания и ритмичные сдвигания мышц, нежные растирания сухожилий и суставов. Массаж сочетают с пассивными движениями, а при парезах - с активными упражнениями для паретичных мышц. Продолжительность процедуры - 10-20 мин, ежедневно или через день весь субхронический период.
Массаж при заболеваниях позвоночника воспалительно-дегенеративной этиологии . Показания : деформирующий спондилез и остеохондроз позвоночника, анкилозирующий спондилоартрит и другие хронически протекающие воспалительно-дегенеративные процессы в костной и хрящевой тканях позвоночника.
План массажа : воздействие на паравертебральные зоны всех спинномозговых сегментов от нижележащих к вышележащим и рефлексогенные зоны грудной клетки и области таза; массаж мышц спины, гребней подвздошных костей, реберных дуг, межреберных промежутков и остистых отростков; массаж тазобедренных и плечевых суставов, избирательный массаж болевых зон и точек грудной клетки. Пассивные и активные движения. Дыхательные движения. Положение больного - лежа.
Методика . Массаж паравертебральных зон : плоскостное поглаживание, кругообразное растирание, строгание, пиление; продольное разминание, сдвигание в продольном и поперечном направлениях; непрерывная вибрация, похлопывание. Массаж трапециевидных мышц : поглаживание, растирание, щипцеобразное разминание надключичных краев. Щипцеобразное поглаживание и разминание грудино-ключично-сосцевидных мышц. Массаж широчайших мышц спины : поглаживание, растирание ладонным краем кисти, продольное разминание, растягивание и сжатие наружных краев мышц, вибрационное поглаживание. Массаж ягодичных мышц : поглаживание поверхностное и глубокое, растирание - опорной поверхностью кисти, штрихование, пиление, пересекание; разминание - продольное, растяжение и сдвигание; вибрация - непрерывная, похлопывание, рубление, вибрационное поглаживание. Поглаживание и растирание пальцами гребней подвздошных костей в направлении от паховых областей к позвоночнику и реберных дуг от грудины к позвоночнику. Граблеобразное поглаживание и растирание межреберных промежутков от грудины к позвоночнику. Массаж межостистых промежутков и остистых отростков от нижележащих позвонков к вышележащим: поглаживание, растирание и непрерывная вибрация концами пальцев, пиление в продольном направлении, прерывистые надавливания на остистые отростки ладонью. Массаж тазобедренных и плечевых суставов : поглаживание, растирание периартрикулярных тканей, сумочно-связочного аппарата. Массаж мест перегрузок позвоночника : в области V поясничного позвонка - циркулярные поглаживания, растирание, непрерывная вибрация, пунктирование; в области нижних шейных позвонков - поглаживание, растирание, непрерывистая вибрация и пунктирование VII шейного позвонка. Избирательный массаж болевых зон и точек : в межостистых и межреберных промежутках, в зоне лопаток, в области периартрикулярных тканей плечевых и тазобедренных суставов, надключичных зон трапециевидных мышц и акромиально-ключичных суставов, в области крестца, гребней подвздошных костей и других зон иррадиации болей - поглаживание, растирание, вибрация. Сотрясение грудной клетки и таза, сдавление и растяжение грудной клетки. Пассивные и активные движения. Встряхивание конечностей. Дыхательные движения. Продолжительность процедуры массажа - 15-20 мин. Курс лечения - 12 процедур, через день.
В ходе реабилитационных мероприятий использовались приемы классического легкого массажа, рекомендуемые при спастических параличах , для расслабления паретичных мышц. Однако наш опыт показал, что предлагаемый при спастических параличах легкий массаж, включающий в себя приемы поглаживания, легкого растирания и разминания, не обеспечивает нужного результата.
При травмах спинного мозга, в основном страдают пирамидные пути, которые являются частью надсегментарного аппарата контролирующего функционирование гамма-петли.
При повреждении пирамидных путей в пострадавших мышечных группах возникает спастический паралич, обусловленный гиперактивностью гамма-петли.
Легкий, поверхностный массаж вначале занятий способствует уменьшению проявлений центрального паралича, незначительно снижая спастичность мышц, и создает условия для проведения жесткого массажа, который позволяет хорошо расслабить спазмированные мышцы.
Впервые применение жесткого массажа у больных с травматической болезнью спинного мозга было предложено Качесовым В.А. (1999).
В данном случае можно провести аналогию с мышцами спортсмена. Известно, что в процессе активной тренировки в мышцах накапливается молочная кислота, в ответ на это мышцы спазмируются. Самым лучшим приемом расслабления такой мышцы является глубокое разминание.
Три приема оказались наиболее эффективными.
А. Прием - пощипывание
Пощипывания выполняются с силой, до появления синяков . Этот прием лучше других способствует быстрому восстановлению трофики. Механизм восстановления состоит в следующем: после активного жесткого воздействия на кожу, подкожную клетчатку и мышцы в мягких тканях образуются множественные очаги ультраструктурных повреждений. В них развиваются механизмы схожие с асептическим воспалением.
В ответ на такое сильное повреждение, организм активизирует свои защитные силы, стараясь как можно быстрее восстановить целостность мягких тканей. Вследствие этого, за счет увеличения капиллярной сети в месте повреждения резко улучшается кровообращение, активизируется рост нервных волокон вдоль капилляров, улучшаются обменные процессы в мышцах, восстанавливается проводимость .
Кроме того, при повреждении клеток образуются биологически активные вещества типа серотонина, которые активизируют гистаминовые рецепторы, в результате чего увеличивается местная чувствительность. Замечено, что жесткое одноразовое воздействие в начале его применения вызывает местное улучшение чувствительности в течение первых 3-5 часов после процедуры.
При регулярном нанесении подобных множественных повреждениях увеличивается концентрация биологических веществ, что способствует увеличению чувствительности во всем теле.
Эффект усиливается при выполнении приема - пощипывания в местах прикрепления мышц и вокруг суставов , где в основном сконцентрированы рецепторные окончания мышц. Через них воздействие распространяется на всю мышцу.
Важно помнить, что с появлением синяков, необходимо разминать их каждый день, дабы избежать развития гематом. Повторять прием - пощипывания можно только после полного исчезновения синяков. Через некоторое время, по мере восстановления трофики, синяки перестанут появляться в ответ даже на очень сильное воздействие.
Б. Прием - похлопывание
Нами использовались, как легкие, так и сильные похлопывания. Более легкие похлопывания вызывают быстрое расслабление спазмированных мышц, а также вызывает улучшение местного кровообращения.
Особенно хорошо это видно при похлопывании тыльной стороны ладони и пальцев. После нескольких хлопков пальцы заметно смягчаются, сглаживаются сгибательные установки.
Для достижения подобного эффекта, можно самостоятельно постукивать тыльной поверхностью кисти о любую жесткую поверхность. Выполнять подобные похлопывания можно несколько раз в день.
Сильные, непродолжительные похлопывания вызывают рефлекторное сокращение паретичных мышц, резкое усиление кровообращения.
Сильные похлопывания являются мощнейшим раздражителем для двигательных зон коры головного мозга, и поэтому выполнять их лучше утром или в течение дня. В вечернее время, во избежание перевозбуждения центральной нервной системы, и как следствие нарушения сна, желательно данное упражнение не выполнять.
В. Прием - глубокое разминание
Это эффективный прием для улучшения функционального состояния мышц, а также для восстановления в них тонуса.
Приведем пример тонизирующего массажа - разминки, который в сокращенной форме можно использовать перед тренировкой, а в полной, включая выполнение пассивных движений, как самостоятельное занятие продолжительностью от 45 до 90 минут.
а) Массаж спины.
Массаж спины проводится в и. п. - лежа на животе.
После нескольких минут легкого поглаживания, разминания и растирания, выполнялось глубокое разминание мышц спины. Затем, прием - пощипывания. Щипки должны быть сильными и достаточно болезненными. При этом тщательно прорабатывается зона, как самих лопаток, так и вокруг них, так как через эти зоны идет воздействие на все мышцы пояса верхних конечностей.
После сильных пощипываний выполняются похлопывания. Заканчивается массаж спины, легким поглаживанием.
б) Массаж ягодичных мышц и мышц задней поверхности ног.
Массаж ягодичных мышц и мышц задней поверхности ног проводится в такой же последовательности, как и массаж мышц спины. Для лучшего расслабления икроножных мышц, нужно применять прием потряхивания или вибрации. Массаж стоп заключается в их разминании и растирании.
Заканчивается массаж выполнением пассивных движений, сгибания-разгибания голени. При выполнении этих движений с большой амплитудой, хорошо растягиваются мышцы передней поверхности бедра. При выполнении этих движений из и.п. - лежа на животе с упором на предплечья, растягиваются подвздошно-поясничные мышцы и мышцы живота.
в) Массаж мышц груди.
Массаж мышц груди выполняется в и. п. - лежа на спине.
У лиц с травмой спинного мозга шейного отдела позвоночника общий фон спазмированности грудных мышц очень высок, вследствие чего, сильно выражена и их болезненность. Поэтому, массаж этих мышц, следует начинать очень мягко, постепенно переходя от поглаживания к разминанию.
г) Массаж грудины и межреберных мышц.
Как известно, травма спинного мозга шейного отдела позвоночника исключает реберное дыхание. Грудная клетка оказывается практическинеподвижной, увеличиваются межреберные промежутки, в грудинно-реберных и реберно-позвоночных суставах развиваются артрозы.
При массаже межреберных мышц, массажные движения должны идти от грудины к боковым поверхностям туловища, прямо по мышцам. Массаж следует начинать с поглаживаний, переходя к сильному растиранию, затем выполняются пощипывания.
Массаж в местах прикрепления ребер к грудине, следует начинать с приема поглаживания, затем растирания по направлению от грудины к ключицам. Закончить хорошо точечным массажем. Определив самые болезненные точки, необходимо воздействовать на них до исчезновения острой боли.
д) Массаж мышц живота.
Массаж мышц живота состоит в основном из трех приемов: поглаживания, разминания и пощипывания. Особое внимание следует уделять местам прикрепления мышц.
е) Массаж мышц передней поверхности ног.
Последовательность массажа такая же, как в пункте б. В заключение массажа выполняются пассивные движения, сгибание-разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах. Движения выполняются с максимальной амплитудой.
ж) Массаж мышц рук.
При массаже мышц рук, использовались следующие приемы: для двуглавой и плечелучевой мышцы - легкое разминание, потряхивание, глубокое, жесткое разминание, похлопывание. Массируя все остальные мышцы, добавлялся прием - пощипывание.
Все больные с повреждением позвоночного столба и спинного мозга (огнестрельные и ножевые ранения, производственные, спортивные, быто-вые и другие травмы) нуждаются в экстренной специализированной хи-рургической помощи. За такими больными, особенно после ламинэктомии и иммобилизации («гипсовой кроватки» и др.), требуется тщатель-ный уход с применением мер профилактики трофических и двигательных расстройств. Для предупреждения пролежней рекомендуется поглажива-ние и растирание камфорным спиртом области крестца, ягодиц, спины. В борьбе с деформациями нижних конечностей применяют подкладыва-ние под крестец и пятки ватно-марлевых колец или резиновых кругов; для удержания стоп под прямым углом к голени — мягкие подкладки или шины (лечение положением).
Показания. Эффективность ламинэктомии зависит от уровня и тяжести поражения спинного мозга. Чем ниже уровень поражения, тем благоприятнее прогноз. Более благоприятные результаты наблюдаются при повреждениях со сдавлением спинного мозга костным осколком, гематомой, инородным телом или при сотрясении спинного мозга. В комплексном лечении подобных парезов и параличей массаж и гимнастика являются одним из главных средств восстановительной тера-пии. Их назначают для предупреждения трофических расстройств, стиму-ляции процессов регенерации, борьбы с параличами и контрактурами. В остром периоде заболевания массаж и лечебная гимнастика проти-вопоказаны. В подостром периоде, в зависимости от тяжести пора-жения и общего состояния больного, назначают сегментарно-рефлекторный массаж и массаж парализованных конечностей в сочетании с пас-сивными движениями. Травмы спинного мозга приводят к тягостным и трудно поддающимся лечению расстройствам центральной и перифери-ческой нервной системы. Клиническая картина выпадения или ограниче-ния двигательной функции вариабельна и зависит от локализации пора-жения спинного мозга и периферических нервов. Поэтому параличи и парезы верхних и нижних конечностей могут носить спастический и вя-лый характер и сопровождаться расстройством чувствительности, трофи-ки и пр. Массаж начинают в подостром периоде (первые 5-6 недель) и применяют в сочетании с лечебной физкультурой и физиотерапией в течение всего восстановительного периода заболевания (от 1,5-2 меся-цев до 2 лет).
Массаж при травме позвоночного столба - Методика
Процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномоз-говых сегментов пораженного отдела позвоночного столба, применяя нежное поглаживание, растирание, разминание, вибрацию вне очага по-ражения. Массируют больные конечности. Вначале используют массаж и пассивные движения, затем — активные движения. Массаж паретичных мышц является подготовительной фазой проведения как пассивных, так и активных упражнений. Для спастически сокращенных мышц применя-ют массаж, вызывающий понижение мышечного тонуса — плоскостное круговое поглаживание, поверхностное обхватывающее поглаживание, нежное продольное разминание и валяние. Для растянутых мышц-антаго-нистов — поглаживание, растирание, поперечное разминание, поколачивание концами пальцев малой амплитуды. Приемы строго дозируют, не допуская возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и появления болезненности. Эффективен для спастических мышц массаж в теплой воде. Массаж паретичных мышц при вялом параличе, в отличие от спастического, состоит из приемов глубокого поглаживания и разми-нания. Используют приемы подергивания и ритмичных сдвиганий мышц, нежное растирание сухожилий и суставов. Массаж сочетают с пассив-ными движениями, а при парезе — с активными упражнениями для паре-тичных мышц.
Продолжительность процедуры: 10-20 мин, ежедневно или через день.
В последние десятилетия ритм жизни значительно изменился. Все куда — то торопятся, спешат, а от этого спотыкаются и падают. От этого в спине может возникнуть непереносимая боль, и как следствие диагноз от врача, который останавливает нескончаемую спешку. Что такое повреждение позвоночного столба и чем опасна спинальная травма.
Общее
Спинной мозг у человека защищен надежно. Он со всех сторон закрыт позвоночником, то есть прочным костным каркасом, но при этом нормально получает все необходимые питательные вещества через сетку сосудов. Под воздействием всевозможных факторов, такая устойчивая система может нарушиться. Все изменения, появившиеся после травмирования спинномозгового вещества, нервов, кровеносных сосудов и окружающих оболочек известны под названием — травма спинного мозга.
Спинномозговые патологии могут затронуть любой из отделов позвоночного столба: шейный, грудной, поясничный.
Спинальные травмы, сопровождающиеся разрывом спинного мозга и повреждением его корешков относятся к осложненным.
Факторы повреждения
Причины, приводящие к повреждению спинного мозга при травме позвоночника, разнообразны. Костные отломки, сдвинувшиеся из-за вывиха позвонка, могут вызвать поражение спинного мозга и его корешков или спинномозговые травмы провоцируются выпавшим межпозвонковым диском, гематомой, образовавшейся на месте слома.
Как и у черепно-мозговой, при травматическом повреждении спинного мозга выявляют сотрясение, ушиб спинного мозга, сдавление. К самым тяжелым формам локального повреждения спинного мозга относится его полный анатомический перерыв с расхождением концов в месте разрыва.
Факторы, приводящие к спинномозговым повреждениям делятся на три категории:
Травматические
при ДТП возникают всевозможные повреждения:
- Перелом.
- Вывих
- Ушиб.
- Сотрясение.
- Сдавливание.
- Кровоизлияние.
Неудачное падение или падение с высоты.
Экстремальные виды спорта:
- ныряние;
- парашютный спорт.
Бытовая и производственная травма.
Огнестрельное или ножевое ранение.
Экологическая катастрофа.
Патологические
- опухоль;
- инфекционные болезни;
- нарушение кровообращения.
Врожденные - внутриутробные и наследственные патологии.
Классификация травмы
В медицине несколько видов классификации повреждения спинного мозга. По характеру травмирования они делятся на:
- Закрытые. Целостность мягких тканей сохранена.
- Открытые:
- отсутствует проникновения в канал позвоночника;
- проникающие – касательные, сквозные или слепые.
Большое значение при последующей терапии играют факторы, спровоцировавшие повреждение спинного мозга.
Спинномозговые травмы по типу своей природы и воздействия:
- изолированные, спровоцированные точечным механическим действом;
- сочетанные – совместно с повреждением других тканей и органов;
- комбинированные, появившиеся под влиянием волновых, токсических и термических факторов.
Основана данная классификация на подробном описании поврежденных тканей, видов травмирования и характерных признаков. В ее системе находятся такие разновидности повреждений:
Травма опорных и защитных компонентов: вывих позвоночника, переломовывих, перелом позвонков, разрыв связок и ушиб позвоночника.
Повреждение нервных компонентов: ушиб спинного мозга и сотрясение, контузия.
Компрессия или сдавление:
- острая - возникает при переломе позвонка в минимальные сроки;
- подострая - формируется в течение нескольких дней и даже недель;
- хроническая - развивается многими месяцами, годами;
- разрыв спинного мозга.
Кровоизлияние:
- гематомиелия — в мозговую ткань;
- между оболочек.
Травматический инфаркт или повреждение крупных сосудов.
травма нервных корешков: ушиб; защемление; разрыв.
Если происходит повреждение, то чаще страдает один позвонок, реже два, а травма трех и более, совсем редко. Какие позвонки травмируются? Распространены сломы I-II поясничных, V-VI шейных позвонков и XII грудного.
Часто появляется перелом тела позвонка, а сдавление спинного мозга возникает, если отломки проникли в просвет позвоночного канала. При компрессионной травме позвоночного тела происходит сдавливание костным отломком клиновидной формы.
Спинномозговая травма может произойти во время перелома позвоночных дуг. Даже при минимальных повреждениях позвоночника наблюдаются тяжелые, необратимые поражения спинного мозга, а при ярко выраженной травме позвоночного столба и если имеется сужение позвоночного канала, то частота тяжелых повреждений значительно увеличивается.
Симптоматика
Признаки ушиба спинного мозга или спинномозговой травмы развиваются медленно и изменяются со временем. Начальные проявления связаны с частичным разрушением нервных клеток в момент ранения. Последующие массовые разрушения могут произойти по ряду факторов: апоптоз или самоучтожение поврежденных тканей, дефицит питательных веществ, кислородное голодание, накопление токсических продуктов распада.
В связи с нарастающими изменениями течение болезни делится на такие периоды, как:
- Острый - три дня после травмы.
- Ранний - до одного месяца.
Промежуточный - до 3 месяцев.
- Поздний - спустя несколько лет после травмы.
- Резидуальный - отдаленные последствия.
На начальной стадии симптоматика схожа с неврологическими признаками – теряется чувствительность, возникает паралич. Последние этапы имеют симптомы, направленные в сторону органических изменений – некроз ткани, дистрофия. Исключения составляют сотрясения, характеризующиеся быстрым течением, и вялотекущие хронические болезни.
Факторы возникновения, место локализации и тяжесть повреждения оказывают прямое влияние на симптоматику. Рассмотрим подробнее симптомы различных повреждений, систематизированных по отделам позвоночного столба.
Повреждения корешков спинного мозга
Шейный отдел:
- болевой синдром в области затылка, шеи и лопаток;
- онемение мышц и кожи;
- проблемы с моторикой рук.
- усиливающаяся при движениях боль в спине и между ребер;
- отдающая в сердце колющая боль.
Поясничный:
- ишиалгия в пояснице, ягодицах, бедрах;
- ощущение слабости и онемения в конечностях;
- нарушение половой функции у мужчин, а также проблемы с контролем мочеиспусканием и дефекацией.
Ушиб спинного мозга
Шейный отдел:
- отек в шейной зоне;
- потеря чувствительности шеи, плечевого пояса, рук;
- ослабление моторики шеи и рук.
При тяжелом повреждении - память слабеет, а зрительное и слуховое восприятие нарушается.
- в месте травмирования появляется отек и онемение;
- болевой синдром в спине, сердце;
- расстройство функций: дыхательной, пищеварительной; мочеиспускательной.
Поясничный:
- в зоне травмы незначительное онемение;
- ощущение боли в стоячем или сидячем положении;
- онемение и атрофия нижних конечностей.
Сотрясение:
Шейный отдел:
- слабость или легкий паралич рук.
- дыхание затруднено.
Поясничный
- легкий паралич ног;
- проблемы с мочеиспусканием.
Общая симптоматика сводится к нарушению чувствительности в месте травмы, которое проявляется сразу же после получения травмы и может держаться от нескольких часов до нескольких дней.
Сдавливание
В области травмы появляются общие для всех отделов позвоночника признаки:
- потеря чувствительности;
- болевой синдром;
- ощущение жжения;
- парез;
- спазмы;
- паралич.
Контузия:
- слабость мышц имеет повторяющийся характер;
- временные параличи;
- нарушения рефлексов.
Признаки спинального шока:
- системные патологии – перепады температуры тела, чрезмерная потливость;
- нарушение в работе внутренних органов, в том числе - сердца;
- гипертензия;
- брадикардия.
Через несколько часов после травмы все перечисленные признаки достигают максимального проявления.
Перелом
Шейный отдел:
- мышечный спазм шеи;
- поворот головы затруднен;
- ниже шеи развилось ограничение подвижности и чувствительности тела;
- парез;
- паралич;
- спинальный шок.
Болевой синдром:
- в зоне травмы;
- опоясывающие;
- в животе;
- во время движений.
Нарушение функций организма:
- пищеварения;
- мочеиспускания;
- потеря чувствительности, двигательной активности нижних конечностей.
Развитие спинального шока.
Вывих
Шейный отдел:
- неестественный наклон шеи;
- возникновение боли в точке травмы, голове;
- слабость;
- головокружение;
- утрата чувствительности;
- паралич.
- отдающая в межреберье боль;
- паралич нижних конечностей;
- парез;
- нарушения в работе пищеварения и дыхания.
Поясничный:
- болевые ощущения, отдающие в ноги, ягодицы, живот;
- парез или паралич мышц нижних конечностей;
- потеря чувствительности в нижней части тела.
Полный разрыв спинного мозга
Данная патология относится к редким, и имеет следующие признаки:
- невыносимая боль в месте травмы;
- необратимая абсолютная потеря чувствительности и двигательной активности в части тела, расположенной ниже точки разрыва.
Первая помощь
Даже при самом малейшем подозрении на повреждение спинного мозга первая помощь должна быть оказана с той же осторожностью, что и при доказанном факте травмирования. В противном случае наибольший риск для потерпевшего представляют отломки позвонков, которые смещаясь в движении, могут необратимо повредить спинной мозг и питающие его сосуды.
Чтобы этого не произошло необходимо провести иммобилизацию позвоночника пострадавшего. Все мероприятия должны выполняться только группой из 5 человек, действующих синхронно и осторожно.
Пациента следует перенести на носилки плавно, без излишних движений, но быстро, приподняв его над поверхностью всего на несколько сантиметров. Носилки необходимо подложить под него.
Способ иммобилизации напрямую зависит от места травмирования. Человека с травмой шейного отдела кладут на носилки лицом вверх, предварительно зафиксировав его шею при помощи:
- валика в виде круга из мягкой ткани или ваты;
- шины Еланского или Кендрика;
- воротника Шанца.
Повреждение грудного или поясничного отделов нуждаются в транспортировке пациента жестких носилках или щите. При этом человека укладывают на живот, поместив под голову и плечи плотный валик.
При спинальном шока проводится нормализация сердечной деятельности при помощи атропина или дофамина.
Сильную боль купируют введением анальгетиков.
Солевые растворы и их производные применяют при обильных кровотечениях.
Антибиотики необходимы для препятствия распространению инфекции.
При необходимости для сохранения жизни пострадавшего на месте допускается проводить:
- очистку ротовой полости от инородных тел;
- искусственную вентиляцию легких;
- непрямой массаж сердца.
После оказания доврачебной помощи пострадавшего следует незамедлительно доставить в ближайшую клинику.
Что недопустимо делать при оказании первой помощи:
- перевозить больного в положении сидя или лежа или без предварительной иммобилизации;
- дать ему встать на ноги;
- оказывать любое воздействие на место повреждения.
Важно! Лица без начальных медицинских знаний могут оказать лишь необходимую первую помощь и только при четкой информированности о выполняемых манипуляциях.
Диагностика
Диагностика спинномозговых травм должна начинаться со сбора анамнеза. Во время опроса выявляются первичные неврологические признаки:
- двигательная активность впервые минуты после травмирования;
- проявление шока;
- паралич.
В стационаре, специалист проводит детальный внешний осмотр с пальпацией. На этом этапе учитываются жалобы больного:
- расположение и сила болевых ощущений;
- проблемы с памятью и восприятием;
- нарушение чувствительности кожи.
При помощи пальпации выявляется костное смещение, отек, неестественное мышечное напряжение и всевозможные деформации. Неврологическое обследование выявляет изменение рефлексов.
Повреждение спинного мозга нуждается в точной диагностики. Для этого проводят инструментальное обследование:
- КТ, МРТ.
- Рентгенографию костной ткани в нескольких проекциях: через ротовую полость, переднюю, боковую и косую.
- Миелографию с использованием контрастного вещества.
- КТ-миелографию.
- Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. С помощью данного метода измеряют проводимость нервной ткани.
- Вертебральную ангиографию - исследование кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань.
- Электронейромиографию для оценки состояния мышц и нервных окончаний.
- Люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами для изучения состава спинномозговой жидкости.
Используемые на больных с травмой позвоночника данные диагностические методики позволяют отличить друг от друга различные спинномозговые травмы, в зависимости от их тяжести и причины возникновения. Данные обследования напрямую влияют на выбор терапии.
Лечение
Если спинномозговая травма была подтверждена, то специалист составляет план лечения. Для экстренного хирургического вмешательства при данной травме служат следующие факторы:
- Возникновение или нарастание неврологической симптоматики, что характерно для тех типов раннего сдавления, которые не провоцируют спинальный шок.
- Блокада ликворных путей.
- Деформация позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными компрессирующими субстратами при присутствии соответствующих спинальных признаков.
- Изолированная гематомиелия или в сочетании с блокадой ликворных путей.
- Нестабильное повреждение позвоночных двигательных сегментов.
Также существует ряд противопоказаний для хирургического лечения данного вида повреждения:
- Нестабильная гемодинамика при травматическом или геморрагическом шоке.
- Сопутствующие данной травме повреждения внутренних органов.
- Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, внутричерепная гематома.
- Анемия — менее 85 г/л.
- Сердечнососудистая, печеночнаяили почечная недостаточность.
- Нефиксированные переломы конечностей, жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии.
Хирургическое вмешательство при сдавлении спинного мозга следует проводить в короткие сроки, так как на первые часы приходится большая часть всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов.
Поэтому все имеющиеся противопоказания к оперативному вмешательству необходимо в максимально короткие сроки устранить в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.
Основная терапия включает в себя:
- нормализацию функций организма — дыхания и сердечнососудистой деятельности;
- коррекцию показателей гомеостаза;
- купирование мозгового отека;
- профилактику ряда осложнений;
- регуляцию нарушения функций тазовых органов с помощью системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не меньше четырех раз в сутки;
- введение ангиопротекторов, антигипоксантов, цитопротекторов.
При повреждении в атлантоокципитальной зоне пострадавшему необходимо провести репозиция, как можно раньше. После устранения данной патологии используют иммобилизацию при помощи головодержателя или торакокраниальной.
Если вывих осложнен возможным развитием отека мозга, то впервые 6 часов, до появления отека следует провести одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей внешней фиксацией сроком на два месяца.
В случае если после позвоночной — спинномозговой травмы прошло более шести часов и у больного обнаружен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, то ему назначают открытое вправление вывиха задним доступом совместно с задним или передним спондилодезом.
Если произошел оскольчатый перелом тела шейного позвонка и его компрессионный перелом с деформацией угла более 11 градусов проводится передняя декомпрессия мозга при помощи удаления тел сломанных позвонков с последующим замещением трансплантатом, имплантом или кейджем в сочетании с титановой пластиной или без оной.
При травмировании более двух соседних позвонков проводят переднюю или заднюю стабилизацию. Если возникло сдавление спинного мозга фрагментами сломанной дуги позвонка сзади, то необходима задняя декомпрессия. При нестабильном повреждение позвоночного сегмента, декомпрессию объединяют с задним спондилодезом, желательно с ТФП.
Стабильные компрессионные слом грудных позвонков с деформацией в кифозе более 25 градусов, провоцирующий переднее сдавление спинного мозга до распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой реклинацией в первые часы после получения травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с использованием междужкового спондилодеза стяжками или другими конструкциями.
Переломовывих грудных позвонков в острой стадии легко репонировать и реклинировать. По этой причине применяют задний доступ в канал позвоночника для декомпрессии мозга. После проведения таких манипуляций, как я, наружная и внутренняя декомпрессия мозга, локальная гипотермия проводят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно восстановить позвоночник.
Декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа с учетом больших резервных пространств поясничного отдела позвоночного канала. После всех необходимых действ, проводят транспедикулярный спондилодез позвоночного столба и его дополнительную коррекцию. Спустя три недели проводят передний спондилодез аутокостью, кейджем или специальным имплантатом.
Переднебоковой забрюшинный доступ используют для восстановления передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом или специальным имплантатом. Проводится такая операция при большой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел позвонков поясничного отдела.
Лечение травм спинного мозга в период реабилитации проводят сразу несколько специалистов — неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Восстановление после спинального повреждения занимает от нескольких месяцев до двух лет. Регенерация клеток позвоночника и спинного мозга проходит медленно, и то, в случае, если не произошло полного поперечного поражения спинного мозга. В этом случае восстановить их невозможно, и жизнь пострадавшего меняется навсегда.
Подобрать вид реабилитации и озвучить прогноз может только нейрохирург после проведения магнитно – резонансной томографии.
В случае если клетки восстанавливаются, реабилитация больных проводится по курсу, в который входят множество факторов:
- правильное питание и соблюдение режима;
- массаж и лечебная физкультура;
- также назначения медицинских препаратов;
- психологическая консультация;
- физиотерапия, иглотерапия.
Составляя курс реабилитации, специалист оценивает перспективу восстановления. Основная задача данных мероприятий – обеспечить пострадавшего навыками самообслуживания. Для этого применяют робот-ассистентированную терапию.
Если пациент освоил ходьбу с опорными приспособлениями, то дальнейший этап – это перемещение с помощью брусьев и специальной обуви.
После выписки из стационара восстановление нарушенных функций продолжают в домашних условиях, а ходьба продолжается с применением костылей, ходунков, трости.
Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!
Запишитесь на обследование у врача!