Мочегонные средства (диуретики). Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков Безопасные мочегонные средства

Мочегонные средства (диуретики) - лекарственные препараты, училивающие ввыведение из организма мочи. Основная идея, положенная в основу механизма действия подавляющего большинства диуретиков, заключается в том, чтобы нарушить реабсорбцию ионов натрия. В этом случае значительно большее количество электролита будет экскретироваться, что повлечёт увеличение выделения воды, поскольку в организме она транспортируется главным образом по осмотическому градиенту (см. Мочевыделительная система), создаваемому именно ионами натрия.

Классификация мочегонных средств

Мочегонные средства представлены следующими группами:

1. Осмотические диуретики: маннит, мочевина.
2. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб).
3. Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит), буметанид, клопамил (бриналъдикс), торасемид и др.
4. Тиазидные диуретики: гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, индапамид и др.
5. Антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон).
6. Калийсберегающие диуретики: амилорид, триамтерен.
7. Растительные мочегонные средства: трава хвоща полевого, листья брусники, бадана и др.

Фармакологическая характеристика мочегонных средств

Диуретики оказывают различное по выраженности и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от физико-химических свойств и механизма действия.

Осмотические диуретики : маннит, мочевина.

Осмотические диуретики применяются в основном при ургентных состояниях: отёк мозга, отёк легких, гипертонический криз и т.д. Эти препараты вводятся в больших дозах (прядка 30 г) инфузионно. Механизм диуретического действия основан на том, что маннит и мочевина, попадая в нефрон, создают высокое осмотическое давление, нарушая тем самым обратное всасывание воды.

Лекарственные формы:

• Маннит - флаконы по 500 мл, содержащие 30 г сухого вещества; ампулы по 200, 400 и 500 мл, содержащие 15% раствор препарата.
• Мочевина - флаконы по 250 и 500 мл, содержащие по 30,45,60 и 90 г сухого вещества.

Ингибиторы карбоангидразы : ацетазоламид (диакарб).

Механизм действия данного препарата достаточно сложен. Блокируя фермент карбоангидразу, ацетазоламид нарушает процесс синтеза угольной кислоты в клетках проксимальных канальцев. В результате, не образуются протоны водорода, необходимые для работы Na⁺/H⁺-обменника, что проводит к нарушению реабсорбции натрия и воды в конце проксимальных канальцев.

Как мочегонное средство ацетазоламид применяется редко, поскольку обладает сравнительно слабым диуретическим эффектом. Однако у него есть ряд довольно специфических показаний к применению, выявленных в последние годы. Он оказывает благоприятный терапевтический эффект при лечении глаукомы. Данный эффект объясняется тем, что в образовании внутриглазной жидкости, усиление которого является одной из причин глаукомы, определенную роль играет карбоангидраза. Блокада этого фермента способствует уменьшению синтеза внутриглазной жидкости и снижению внутриглазного давления.

Кроме того, недавние исследования показали способность ацетазоламида ослаблять проявления горной болезни. Давно известна способность ацетазоламида облегчать течение эпилепсии, особенно у детей, что позволяет применять этот препарат в комплексной терапии этого заболевания.

Лекарственные формы:

• Диакарб - таблетки по 0,25.

Петлевые диуретики : фуросемид (лазикс); этакриновая кислота (урегит); буметанид; клопамил (бриналъдикс); торасемид и др.

Петлевые диуретики представляют большой практический интерес. Механизм мочегонного действия этих препаратов этой группы основан на их способности ингибировать Na⁺-K⁺-2C1⁻ котранспортер в толстом восходящем отделе петли Генле, в результате чего развивается быстрый и мощный диуретический эффект (до 15 л в сутки).

Показаниями для применения явлтются такие ургентные состояния как острый отёк мозга, отёк легких, острая сердечная недостаточность, а также гипертоническая болезнь, особенно в период обострения (гипертонический криз). Гипотензивное действие петлевых диуретиков определяется уменьшением объема циркулирующей крови и снижением концентрации натрия в крови, что способствует повышению эластичности сосудов и уменьшению их чувствительности к катехоламинам (норадреналин и адреналин).

Однако, несмотря на мощный гипотензивный эффект, для длительного лечения гипертонической болезни петлевые диуретики применять нецелесообразно из-за быстрого снижения диуретического эффекта (повторные введения характеризуется значительным ослаблением мочегонного действия), компенсаторного повышения артериального давления, нарушений электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия и т.д.), возможности развития псевдогиперпаратиреоза (заболевания, при котором повышена продукция паратиреоидного гормона) вследствие ингибирования канальцевой реабсорбции ионов кальция.

Лекарственные формы:

• Фуросемид - таблетки по 0,04; ампулы по 2 мл, содержащие 1% раствор препарата.
• Этакриновая кислота - таблетки по 0,05; ампулы, содержащие по 0,05 натриевой соли этакриновой кислоты.
• Клопамид - таблетки по 0,02.

Тиазидные диуретики : гидрохлортиазид; циклометиазид; хлорталидон; индапамид и др.

Тиазидные диуретики - наиболее распространённая в амбулаторной практике группа мочегонных средств. Механизм действия данных препаратов заключается в блокаде Na⁺-C1⁻ котранспортера в дистальных канальцах. В результате развивается достаточно выраженный диуретический эффект, который в отличие от эффекта петлевых диуретиков, сохраняется довольно продолжительное время. В этой связи препараты данной группы являются наиболее подходящими диуретиками для длительного лечения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тиазидные диуретики широко используются в различных комбинированных гипотензивных препаратах.

В то же время, продолжительное введение тиазидных диуретиков сопряжено с целым рядом довольно серьёзных побочных эффектов. Главный из них - выведение из организма ионов калия (калийуретическое действие). Как показали многолетние исследования, в которых были задействованы клиники различных государств, такое действие может привести к осложнениям со стороны работы сердца вплоть до так называемой внезапной сердечной смерти . Поэтому применение тиазидных препаратов должно сочетаться с препаратами калия (калия хлорид, панангин и др.) и калийсберегающими диуретиками.

К существенным побочным эффектам тиазидов следует также отнести диабетогенное действие, в основе которого лежит их способность активировать калиевые каналы в β-клетках поджелудочной железы, что приводит к нарушению продукции инсулина, а также повышение концентрации уратов в крови (гиперурикемия).

Лекарственные формы:

• Гидрохлортиазид - таблетки по 0,025 и 0,1;
• Циклометиазид - таблетки по 0,0005;
• Хлорталидон - таблетки по 0,05;
• Индапамид - драже по 0,0025.

Антагонисты алъдостерона : спиронолактон (верошпирон).

Механизм действия спиронолактона основан на способности блокировать альдостероновые рецепторы в дистальных канальцах, вследствие чего альдостерон не оказывает действие на почки, реабсорбция натрия и воды нарушается, развивается мочегонное действие. Применяется спиронолактон в основном в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками, поскольку сохраняет в организме ионы калия.

В последние годы выявлено новое направление в клиническом применении спиронолактона. Выяснилось, что блокируя альдостероновые рецепторы, которые были обнаружены в миокарде, этот препарат эффективно препятствует развитию сердечного ремоделирования. Этот патологический процесс активируется после инфаркта миокарда и направлен на замещение сохранившихся мышечных волокон соединительной тканью. Установлено, что использование спиронолактона в составе комбинированной терапии на 30% уменьшает смертность в течение 5 лет после перенесённого инфаркта миокарда.

Из других особенностей препарата известно, что он блокирует андрогенные (тестостероновые) рецепторы, в связи с чем у некоторых мужчин возможно развитие гинекомастии и импотенции. У женщин это свойство препарата с успехом используется в лечении различных гиперандрогений (заболевания, обусловленные повышенным уровнем тестостерона), в том числе гирсутизма, гипертрихоза, поликистоза яичников и др.

Лекарственные формы:

• Спиронолактон - таблетки по 0,025 и 0,1.

Калийсберегающие диуретики : амилорид, триамтерен.

Механизм действия этих мочегонных средств заключается в их способности блокировать Na⁺K⁺-обменник, находящийся в конце дистальных канальцев и начале собирательных трубок. Препараты этой группы обладают сравнительно слабым диуретическим эффектом. Главное свойство этих лекарственных средств - способность сохранять в организме ионы калия, с чем связано их название.

Калийсберегающие мочегонные средства применяются главным образом в комбинации с тиазидными диуретиками с целью предотвращения гипокалиемического действия последних.

Лекарственные формы:

• Триамтерен - капсулы по 0,05.

Растительные мочегонные средства : трава хвоща полевого, листья брусники и толокнянки, трава зимолюбки, листья бадана и др.

Эти средства обладают умеренным мочегонным действием, которое развивается постепенно. Механизм действия растительных мочегонных средств чаще всего основан на усилении клубочковой фильтрации. Как правило, диуретический эффект сочетается с противомикробным (возможно, за счёт образующегося гидрохинона), что позволяет с успехом использовать их в лечении микробных заболеваний мочевыводящих путей.

Растительные мочегонные средства применяются в виде настоев, отваров. Входят в состав многих лекарственных растительных сборов.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., - М.: ИКЦ Март, 2007.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Мочегонными средствами называются вещества, имеющие различную химическую структуру, но обладающие общим свойством увеличивать объем выводимой из организма жидкости. Мочегонные препараты также называются диуретиками . Мочегонные средства уменьшают процесс реабсорбции воды и солей в канальцах почек , благодаря чему гораздо большее их количество выводится с мочой. Кроме того, диуретики увеличивают объем мочи и скорость ее формирования, уменьшая количество жидкости, скапливающейся в различных тканях и полостях.

Мочегонные средства применяются в комплексном лечении гипертонической болезни, патологии сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также любых других состояний, сопровождающихся отеками различных органов и тканей.

В настоящее время имеется довольно широкий спектр мочегонных препаратов, которые классифицируются по различным признакам и объединяются в группы на основании сходных свойств.

Общая классификация мочегонных средств

В зависимости от происхождения все мочегонные средства подразделяются на следующие группы:

• Природные мочегонные средства (отвары трав, определенные продукты, растительные чаи и т.д.);
• Лекарственные препараты-диуретики (различные таблетки и растворы для внутривенного введения).

Кроме того, в зависимости от назначения, мочегонные средства подразделяются на следующие категории:
1. Сильные ("потолочные") мочегонные средства, применяемые для быстрого устранения отеков, понижения давления , выведения ядовитого вещества из организма при отравлении и т.д.;
2. Диуретики, применяемые длительно в составе комплексной терапии заболеваний сердца , почек и мочевыводящих путей;
3. Мочегонные средства, используемые для контроля мочевыделения при различных заболеваниях (например, сахарном диабете , подагре и др.).

Приведенные классификации отражают только два аспекта мочегонных препаратов, касающиеся их происхождения и назначения. Кроме этого, существует большое количество различных классификаций диуретиков, учитывающих их химическое строение, состав, механизм действия, побочные эффекты и область приоритетного терапевтического применения. Все эти параметры относятся как к природным мочегонным средствам, так и к таблеткам.

Рассмотрим по-отдельности классификации и сферы применения мочегонных таблеток и натуральных средств, чтобы не вносить путаницу. В статье будут приведены международные названия лекарственных средств без перечисления коммерческих наименований. Зная международное название, можно по справочнику Видаль найти список лекарственных препаратов, содержащих данное вещество в качестве действующего, и их коммерческие названия, под которыми они продаются в аптеках. Например, в тексте статьи будет приведено международное название вещества Спиронолактон, которое является действующим компонентом препарата с коммерческим наименованием Верошпирон. Для удобства и во избежание многочисленных перечислений коммерческих названий препаратов будем использовать только международные названия действующих веществ.

Лекарственные мочегонные средства (таблетки, растворы для инфузий) – классификация

В клинической практике для подбора лекарственного препарата, оптимального в данном конкретном случае, врачи используют следующую классификацию мочегонных средств:
1. Сильнодействующие (мощные, "потолочные") диуретики (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид) применяются для быстрого устранения отека различного генеза и снижения давления. Препараты применяют разово, по необходимости, их не используют курсами;
2. Диуретики средней силы действия (Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон) применяются длительными курсами в составе комплексного лечения артериальной гипертонии, несахарного диабета, глаукомы , отечного синдрома при сердечной или почечной недостаточности и т.д.;
3. Калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон) являются слабыми, однако они не выводят из организма ионы калия. Калийсберегающие диуретики применяются в сочетании с другими мочегонными препаратами, выводящими кальций, с целью минимизировать потерю ионов;
4. Ингибиторы карбоангидразы (Диакарб и Дихлорфенамид) являются слабыми диуретиками. Используются для снижения внутричерепного и внутриглазного давления при различных состояниях;
5. Осмотические диуретики (маннитол, мочевина , глицерин и калия ацетат) являются очень сильными, поэтому их используют в комплексной терапии острых состояний, таких, как отек мозга и легких , приступ глаукомы, шок, сепсис , перитонит , отсутствие мочеобразования, а также для ускоренного выведения различных веществ при отравлениях или передозировке лекарственными препаратами.

Сильнодействующие, средней силы, калийсберегающие диуретики и ингибиторы карбоангидразы также называют салуретиками, поскольку все лекарственные препараты данных фармакологических групп выводят из организма большое количество солей, прежде всего, натрия и калия, а также хлора, фосфатов и карбонатов.

Сильнодействующие мочегонные средства – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Сильнодействующие мочегонные средства, которые также называют петлевыми, мощными или "потолочными" диуретиками. В настоящее время в странах бывшего СССР применяются следующие мощные диуретики – Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид.

Сильные диуретики начинают действовать примерно через 1 час после приема внутрь, а эффект сохраняется в течение 16 – 18 часов. Все лекарственные препараты выпускаются в форме таблеток и растворов, поэтому их можно принимать через рот или вводить внутривенно. Внутривенное введение диуретиков обычно производится при тяжелых состояниях больного, когда необходимо получить быстрый эффект. В остальных случаях препараты назначаются в виде таблеток.

Основным показанием к применению сильных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного следующими патологиями:

• Хроническая сердечная недостаточность ;
• Хроническая почечная недостаточность;
• Нефротический синдром;
• Отеки и асцит при циррозе печени .

Препараты эффективны даже при любой степени почечной недостаточности, поэтому могут применяться вне зависимости от показателей клубочковой фильтрации. Однако ежедневный прием сильнодействующих диуретиков вызывает привыкание и ослабление их терапевтического действия. Поэтому для поддержания необходимого эффекта препараты применяются короткими курсами с перерывами между ними.

Сильнодействующие диуретики не применяются в длительной курсовой терапии гипертонической болезни, поскольку имеют очень короткое по продолжительности, но мощное и выраженное действие. Однако для купирования гипертонического криза их применяют.

Также сильнодействующие диуретики могут использоваться в комплексном и кратковременном лечении следующих острых состояний:

• Отек легких;
• Отравление различными веществами;
• Передозировка лекарственных препаратов;
• Гиперкальциемия.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих диуретиков является наличие у человека следующих состояний:

• Анурия (отсутствие мочевыделения);
• Выраженное обезвоживание организма;
• Выраженный дефицит натрия в организме;
• Повышенная чувствительность к препаратам.

Побочное действие диуретиков обусловлено нарушением водно-электролитного баланса из-за выведения воды и ионов.

Побочные эффекты сильнодействующих диуретиков могут быть следующими:

• Артериальная гипотония ;
• Сосудистый коллапс;
• Тромбоэмболия различных сосудов;
• Энцефалопатия у людей, страдающих заболеваниями печени;
• Аритмия;
• Нарушения слуха вплоть до глухоты (развивается при внутривенном введении препаратов);
• Повышение концентрации глюкозы и мочевой кислоты в крови;
• Повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) с параллельным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
• Кожная сыпь ;
• Фоточувствительность;
• Парестезии (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Снижение общего числа тромбоцитов в крови;
• Нарушения работы пищеварительного тракта.

Наиболее часто в настоящее время применяются Торсемид, Фуросемид и этакриновая кислота. Выбор конкретного лекарственного препарата осуществляется врачом, однако, в принципе, можно применять любое средство, поскольку имеющиеся различия незначительны.

Мочегонные средства средней силы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Диуретики средней сиды представлены препаратами из группы тиазидов. В настоящее время на территории стран СНГ применяются следующие тиазидные диуретики – Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон.

Тиазидные диуретики начинают действовать через 30 – 60 минут после приема внутрь, а максимальный эффект развивается в течение 3 – 6 часов. Дихлортиазид, Гипотиазид и Клопамид действуют в течение 6 – 15 часов, Индапамид – 24 часа, а Хлорталидон – 1 – 3 суток. Все диуретики средней силы эффективны при клубочковой фильтрации в почках не ниже 30 – 40 мл/мин, согласно пробе Реберга.
Показаниями к применению тиазидных диуретиков средней силы действия являются следующие состояния:

• Комплексное лечение артериальной гипертензии ;
• Хронические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом;
• Глаукома;
• Несахарный диабет;
• Оксалатные камни в почках ;
• Отечный синдром новорожденных .

Наиболее широко тиазидные препараты применяются для длительного лечения гипертонической болезни вне периодов обострения. Обычно препараты назначаются в небольших дозах (не более 25 мг в сутки), поскольку этого количества достаточно для развития выраженного антигипертензивного эффекта. Стойкое понижение давления обычно развивается через 2 – 4 недели регулярного приема тиазидных диуретиков, причем наиболее выраженное действие отмечается у Индапамида. Именно поэтому Индапамид является препаратом выбора для лечения гипертонической болезни.

Противопоказаниями к применению диуретиков средней силы является наличие следующих состояний:

• Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам (например, Бисептол , Гросептол и т.д.);
• Беременность.

Побочные эффекты диуретиков средней силы действия обусловлены изменением водно-электролитного баланса в организме человека, а также связанными с этим нарушениями работы различных органов и систем. На фоне применения тиазидных диуретиков снижается концентрация ионов магния, калия, натрия и хлора в крови (гипомагниемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия), но повышается содержание кальция и мочевой кислоты (гиперкальциемия, гиперурикемия). К побочным эффектам тиазидных диуретиков, обусловленным нарушением водно-электролитного баланса, относят следующие:

• Снижение артериального давления;
• Общая слабость;
• Нарушение чувствительности (чувство бегания мурашек и т.д.);
• Тошнота, рвота;
• Колики в животе;
• Снижение либидо ;
• Сексуальная дисфункция;
• Снижение общего количества тромбоцитов в крови;
• Увеличение общего количества лимфоцитов и моноцитов в крови;
• Сыпь на коже;
• Чувствительность к свету;
• Повышение концентрации глюкозы, общего холестерина , триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в крови.

Наибольшую опасность среди побочных эффектов тиазидных диуретиков представляет собой снижение уровня калия в крови. Именно поэтому тиазидные диуретики не рекомендуется применять одновременно с противоаритмическими препаратами.

Калийсберегающие диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Препараты данной группы не приводят к выведению калия из организма, что и послужило основой для их названия. Именно сохранение ионов калия обуславливает положительное действие препаратов данной группы на сердечную мышцу. В настоящее время на рынке стран СНГ имеются следующие калийсберегающий диуретики – Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон. Данные препараты имеют слабое и медленное действие, которое развивается через 2 – 3 суток после начала приема, но сохраняется очень долго.
Показаниями к применению калийсберегающих диуретиков являются следующие состояния:

• Первичный гиперальдостеронизм;
• Вторичный гиперальдостеронизм, обусловленный хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефропатическим синдромом;
• Комплексное лечение артериальной гипертензии;
• В комбинации с другими мочегонными препаратами, вызывающими усиленное выведение калия из организма (сильнодействующие, средней силы ингибиторы карбоангидразы);
• Подагра;
• Сахарный диабет;
• Для усиления эффекта сердечных гликозидов (например, Строфантина, Коргликона, Дигоксина и др.).

Основной областью использования калийсберегающих диуретиков является их сочетание с другими мочегонными препаратами для компенсации выведения калия. В качестве самостоятельных препаратов для лечения отеков и гипертонии калийсберегающие диуретики не применяются из-за слишком слабого действия.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны при следующих состояниях:

• Гиперкалиемия;
• Цирроз печени;
• Гипонатриемия;
• Острая почечная недостаточность;
• Тяжелая форма хронической почечной недостаточности.

Калийсберегающие диуретики могут провоцировать развитие следующих побочных эффектов:

• Мочекаменная болезнь;
• Светочувствительность;
• Запоры или понос;
• Головная боль;
• Головокружение;
• Судороги икроножных мышц;
• Кожная сыпь;
• Нарушение эрекции;
• Нарушение менструального цикла ;
• Изменение тембра голоса.

Ингибиторы карбоангидразы – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками. При приеме внутрь их действие развивается через 1 – 1,5 часа и продолжается в течение 16 часов. При внутривенном введении действие начинается через 30 – 60 минут и продолжается 3 – 4 часа. Ингибиторы карбоангидразы могут применяться в форме таблеток или внутривенных инъекций. В настоящее время на рынке стран СНГ имеются следующие ингибиторы карбоангидразы – Диакарб и Дихлорфенамид. Поскольку данные диуретики вызывают сильное привыкание, их применяют короткими курсами с перерывами между ними.

Показаниями к применению ингибиторов карбоангидразы являются следующие состояния:

• Острый приступ глаукомы;
• Повышение внутричерепного давления;
• Малый эпилептический припадок;
• Отравление барбитуратами (Фенобарбитал и др.) или салицилатами (Аспирин и др.);
• На фоне химиотерапии злокачественных опухолей;
• Профилактика горной болезни.

Основной областью использования ингибиторов карбоангидразы является лечение глаукомы, снижение внутриглазного и внутричерепного давления . В настоящее время ингибиторы карбоангидразы не применяют для терапии отечного синдрома из-за наличия более эффективных средств, но при необходимости препараты могут быть использованы и при данном состоянии.

Противопоказаниями к применению ингибиторов карбоангидразы являются следующие состояния:

• Уремия (повышенная концентрация мочевины в крови);
• Декоменсированный сахарный диабет;
• Тяжелая дыхательная недостаточность.

К побочным эффектам ингибиторов карбоангидразы относят следующие:

• Энцефалопатия у больных циррозом печени;
• Образование камней в почках;
• Снижение концентрации натрия и калия в крови (гипокалиемия и гипонатриемия);
• Подавление процессов кроветворения в костном мозгу ;
• Кожная сыпь;
• Сонливость;
• Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.).

Осмотические диуретики – название препаратов, общая характеристика, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты

К осмотическим диуретикам относятся Маннитол (маннит), мочевина, концентрированные растворы глюкозы и глицерин. Данные диуретики являются самыми сильными среди всех имеющихся в настоящее время мочегонных препаратов. Осмотические мочегонные средства используются только в виде внутривенных инфузий для лечения различных острых состояний. В настоящее время среди осмотических диуретиков наиболее широко применяется маннитол, поскольку его действие наиболее выраженное, а количество и риск развития побочных эффектов минимален.

Показаниями к применению осмотических диуретиков являются следующие состояния:

• Отек мозга , вызванный любым фактором (шоком, опухолью мозга, абсцессом и т.д.);
• Отек легких, спровоцированный токсическим действием бензина, скипидара или формалина ;
• Отек гортани;
• Отравление лекарственными препаратами из группы барбитуратов (Фенобарбитал и др.), салицилатов (Аспирин и др.), сульфаниламидов (Бисептол и др.) или борной кислотой ;
• Переливание несовместимой крови;
• Острый приступ глаукомы;
• Острые состояния, способные привести к смерти, например, шок, ожоги , сепсис , перитонит или остеомиелит ;
• Отравление гемолитическими ядами (например, краски, растворители и т.д.).

Осмотические диуретики используются только в период острых состояний. Когда состояние человека нормализуется и стабилизируется, диуретики отменяются.

Противопоказаний к применению осмотических диуретиков не существует, поскольку данные средства используются в очень тяжелых случаях, когда речь идет о выживании человека.

Побочными эффектами осмотических диуретиков могут быть тошнота, рвота, головная боль или аллергические реакции.

Побочные эффекты мочегонных средств - видео

Мочегонные средства при отеках

Для лечения хронических отеков на различных частях тела (ногах, руках, животе, лице и др.) могут применяться следующие сильнодействующие мочегонные средства:

• Торасемид;
• Фуросемид;
• Буметанид;
• Пиретанид;
• Ксипамид.

Вышеперечисленные препараты необходимо принимать в прерывистом режиме, то есть, короткими курсами с интервалами между ними. Прерывистый режим приема необходим для того, чтобы исключить привыкание и сильное снижение выраженности терапевтического эффекта. Обычно препараты принимают по 5 – 20 мг один раз в день, вплоть до схождения отеков. Затем делают перерыв на 2 – 4 недели, после курс вновь повторяют.

Помимо вышеперечисленных препаратов, для лечения хронических отеков можно использовать следующие мочегонные средства средней силы действия:

• Гидрохлортиазид (Гипотиазид);
• Политиазид;
• Хлорталидон;
• Клопамид;
• Индапамид;
• Метозалон.

Мочегонные препараты средней силы (тиазидные диуретики) для устранения отеков необходимо принимать по 25 мг один раз в сутки. Курс лечения должен быть непрерывным и длительным, перерывы не требуются.

При несильных отеках, спровоцированных нетяжелыми заболеваниями или функциональными расстройствами, можно использовать для лечения калийсберегающие диуретики Спиронолактон, Триамтерен или Амилорид. Данные мочегонные средства применяются по 200 мг в сутки, разделенных на 2 – 3 приема. Длительность курса лечения составляет 2 – 3 недели. При необходимости курс терапии отеков калийсберегающими диуретиками можно производить повторно через промежутки в 10 – 14 дней.

Мочегонные средства при давлении (гипертонии)

Все лекарственные средства, в том числе и мочегонные препараты, применяющиеся при гипертонической болезни, условно подразделяют на две большие группы в зависимости от того, в каких ситуациях они используются:
1. Препараты для снятия гипертонического криза , то есть, для быстрого понижения чрезмерно высокого артериального давления;
2. Препараты для постоянного лечения гипертонической болезни, необходимые для поддержания артериального давления в рамках нормальных значений.

По сути, препараты для купирования гипертонического криза являются средствами экстренной помощи, применяемыми, когда необходимо очень быстро понизить слишком высокое давление, опасное для жизни. А препараты для длительного лечения гипертонии являются средствами, непрерывно применяемыми в периоды ремиссии (вне гипертонических кризов) для контроля и поддержания давления на постоянном, нормальном уровне.

Для купирования гипертонического криза применяются сильнодействующие мочегонные, такие, как этакриновая кислота, Торасемид, Фуросемид, Буметанид, Ксипамид и Пиретанид. Наилучшим средством среди мочегонных препаратов для снижения давления при гипертоническом кризе является этакриновая кислота и Торасемид. Однако на практике используются все перечисленные препараты, обладающие выраженным эффектом. Обычно препараты вводятся внутривенно с целью обеспечения максимально быстрого эффекта. Длительность применения сильнодействующих диуретиков составляет 1 – 3 дня. После купирования гипертонического криза сильнодействующие диуретики отменяют и назначают препараты другой группы, действие которых медленное, не такое мощное и направленное на поддержание давления на постоянном, относительно нормальном уровне.

Для поддержания давления на постоянном, нормальном уровне применяются диуретики средней силы (тиазидные мочегонные средства), к которым относятся Гидрохлортиазид (Гипотиазид), Политиазид, Хлорталидон, Клопамид, Индапамид и Метозалон. Препаратом выбора при гипертонии является Индапамид, поскольку его эффект снижения давления намного сильнее по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Индапамид равномерно снижает артериальное давление, поддерживая его на постоянном уровне в течение суток, и не допуская его повышения в утренние часы. Индапамид необходимо принимать по 1 таблетке в сутки в течение длительного времени. Конкретная длительность курса терапии определяется лечащим врачом.

Мочегонные средства при беременности

При беременности нельзя применять мочегонные препараты. Причем этот запрет касается, как лекарственных препаратов (таблеток), так и различных натуральных, природных средств (например, отваров трав, соков и т.д.). Запрет применения мочегонных средств при беременности связан с тем, что они выводят из организма воду и соли, изменяя или нарушая нормальный водно-электролитный баланс, что негативно отразится как на состоянии ребенка, так и матери.

К сожалению, в настоящее время многие женщины пытаются применять мочегонные препараты при беременности для устранения отеков, совершенно не понимая, что механизм их образования не позволяет устранить проблему диуретиками. На фоне отеков при беременности мочегонные средства только усугубят ситуацию.

Если женщина при отеках начнет пить любые мочегонные препараты (таблетки, чаи, настои, отвары, соки и т.д.) для их устранения, то уйдет большое количество воды из сосудистого русла. А отеки, то есть, вода в тканях останется. Это приведет к тому, что кровь окажется чрезмерно густой из-за недостатка воды, что способно спровоцировать тромбозы , отслойку плаценты , гибель плода и другие неблагоприятные последствия для самой женщины и ребенка. Таким образом, проблема отеков при беременности слишком серьезная, и ее нельзя решить простым приемом мочегонных средств в домашних условиях. Рассмотрим механизм формирования отеков у беременных, а также ситуации, когда необходимо применение мочегонных средств для их устранения.

При беременности под воздействием различных факторов вода из сосудистого русла уходит в ткани, формируя отеки. Для того чтобы в сосудистом русле оказалось нормальное количество воды, женщине необходимо пить. Тогда часть поступившей воды выделяется из организма с мочой, а оставшаяся распределяется между тканями и сосудистым руслом. К сожалению, подавить образование отеков невозможно, поскольку это обусловлено действием гормонов и биологически активных веществ, вырабатываемых организмом матери для продолжения беременности. Если купировать их действие, то беременность прервется. Поэтому пока продолжается беременность, удалить воду из тканей, то есть, снять отеки, практически невозможно, поскольку в настоящее время нет таких средств, которые могли бы "пересилить" влияние гормонов беременности. Это означает, что единственным способом устранить отеки при беременности является прерывание этой беременности. Однако это неприемлемый вариант для женщины, которая хочет ребенка.

Поэтому врачи-гинекологи не лечат отеки при беременности, а фактически просто наблюдают за ними. Если отеки небольшие и не вызывающие угрозы для жизни женщины, то с ними придется смириться, поскольку устранить их невозможно. После родов все отеки сойдут очень быстро. Если же отеки становятся чрезмерно сильными, сочетаются с гипертонией, существенно ухудшают самочувствие женщины, то производится ее госпитализация в стационар, где проводится лечение, направленное на выведение из организма жидкости. Поскольку такая ситуация, как правило, угрожает жизни женщины, врачи применяют широкий спектр препаратов, в том числе и мочегонные средства.

Обычно применяют Фуросемид в течение 1 – 2 дней, чтобы "вытащить" воду из тканей, а затем для удаления избытка жидкости уже из сосудов в течение 7 – 10 дней используют Спиронолактон или Триампур. Такого лечения хватает, чтобы на некоторое время устранить отеки, но они сформируются снова, и это будет происходить вплоть до окончания беременности. Если отеки не поддаются терапии или развиваются слишком быстро, угрожая жизни женщины, то беременность прерывают по медицинским показаниям.

Лучшие мочегонные средства

К сожалению, в настоящее время не существует идеальных лекарств, поэтому выбрать "лучшее" мочегонное средство, которое идеально подходит всем людям, обладает выраженным эффектом и не вызывает побочного действия, попросту нельзя. Ведь каждое мочегонное средство имеет свои особенности, которые являются оптимальными для той или иной ситуации. И если препараты применяются именно с учетом конкретной ситуации, то они будут для данного человека действительно "лучшими".

Поэтому врачи не говорят "лучший" препарат, предпочитая использовать понятие "оптимальный", то есть, наилучшим образом подходящий данному человеку в его конкретной ситуации. Например, при отеке мозга лучшим препаратом, то есть, оптимальным в данной ситуации будет Маннитол, а при гипертоническом кризе – этакриновая кислота и т.д. То есть, чтобы выбрать "лучший" мочегонный препарат, нужно проконсультироваться с врачом , который подберет средство, оптимальное в конкретной ситуации, и именно оно и будет "лучшим".

Эффективные мочегонные средства

Все современные мочегонные средства являются эффективными, но вот максимальная выраженность и полезность действия каждого препарата возможна только при использовании в определенных ситуациях. Иными словами, каждое мочегонное имеет показания к применению, при которых оно и будет весьма эффективным. Поэтому для того, чтобы понять, какое мочегонное будет эффективным в данном конкретном случае, необходимо сформулировать цель его использования, например, "устранение похмельного синдрома ", "снижение давления" и т.д. Затем выяснить, какие препараты эффективны для изложенной цели, и выбрать какой-либо из них. Именно этот мочегонный препарат и будет эффективным в данном конкретном случае.

Сильное мочегонное средство

К сильным мочегонным средствами относятся следующие препараты:

• Торасемид;
• Фуросемид;
• Буметанид;
• Пиретанид;
• Ксипамид;
• Этакриновая кислота;
• Маннитол;
• Мочевина.

Легкие мочегонные средства

К легким мочегонным средствам относятся следующие:

• Спиронолактон;
• Триамтерен;
• Амилорид;
• Диакарб.

Безопасные мочегонные средства

Безопасных мочегонных средств, как и любых других лекарственных средств, не существует. Каждое лекарство способно вызывать побочные эффекты или оказать негативное влияние, если применяется не по показаниям или на фоне имеющихся противопоказаний. Также любое лекарство может стать опасным, если превышаются дозировки, не соблюдается длительность курса лечения и другие правила использования препарата. Поэтому один и тот же мочегонный препарат в одном случае будет совершенно безопасным, а в другом – напротив, очень опасным.

В принципе, все мочегонные средства (таблетки, травы, чаи, отвары и т.д.) потенциально опасны, поскольку выводят из организма жидкость и ионы, что может привести к нарушению водно-электролитного баланса. А тяжелые патологии водно-электролитного баланса без своевременного лечения могут привести к смертельному исходу. Однако даже среди таких потенциально очень опасных препаратов имеют относительно безопасные, к которым относят Спиронолактон и Триамтерен. Эти мочегонные препараты самые безопасные из всех имеющихся.

Природные (натуральные, народные) мочегонные средства

К природным натуральным мочегонным средствам относятся различные отвары лекарственных растений, а также продукты питания, которые обладают свойством усиливать выведение воды из организма человека. Наиболее эффективными натуральными мочегонными средствами являются различные отвары, настои и чаи, приготовленные из лекарственных трав. Продукты питания обладают менее выраженным мочегонным эффектом. Однако и травы, и продукты оказывают относительно слабое мочегонное действие по сравнению с современными специализированными лекарственными препаратами. Поэтому природные средства при тяжелых заболеваниях можно использовать только в составе комплексной терапии в качестве вспомогательных компонентов. Но для лечения функциональных расстройств растительные мочегонные средства вполне могут использоваться в качестве единственного и основного средства.

Подбор растительного натурального мочегонного средства должен осуществлять врач, поскольку различные травы и продукты используются для лечения разных заболеваний. Например, при сердечной недостаточности применяют в качестве мочегонного листья витаминами и микроэлементами, благодаря чему тяжелые побочные эффекты, характерные для таблеток, будут полностью исключены. Для получения мочегонного эффекта можно употреблять вышеперечисленные продукты как в натуральном виде, так и в форме соков. Однако чтобы развилось мочегонное действие нельзя подвергать продукты термической обработке, их можно употреблять только свежими.

Чай как мочегонное средство может иметь общее или направленное действие. Например, чай из шиповника или из кошачьего уса имеет направленное действие и применяется при определенных заболеваниях. А чай из укропа , мяты, крапивы , хвоща и других трав, обладающих мочегонным эффектом, имеет общее действие, и поэтому может применяться в качестве диуретика при любых состояниях.

Наиболее часто мочегонные чаи из трав, обладающих общим действием, позиционируются как средства для похудения, и продаются в аптеках или иных магазинах. В принципе, их можно использовать по прямому назначению (в качестве мочегонного средства), если отсутствуют какие-либо серьезные заболевания и противопоказания к применению диуретиков в принципе. Такие готовые мочегонные чаи удобны, поскольку достаточно просто положить пакетик в кипяток, настоять пару минут, и напиток готов. По мнению врачей, мочегонные чаи для похудения оптимально подходят для комплексного лечения отеков при различных заболеваниях почек, сердца, печени и других органов.

Мочегонные чаи направленного действия обычно относятся к категории отваров и настоев лекарственных трав, поскольку используются только при определенных состояниях. Наиболее эффективными и безопасными мочегонными травами в настоящее время являются следующие:

• Чай из шиповника , применяемый для устранения отеков после операций или антибиотикотерапии. Для приготовления 2 – 3 чайные ложки плодов шиповника измельчить и заварить в стакане кипятка. Готовый чай выпить в течение дня. Пить чай из шиповника можно 10 дней, после чего делают перерыв на 7 – 10 дней, по окончании которых курс можно повторить;
• Чай из кошачьего уса применяется при заболеваниях почек. Принимать в течение 4 – 6 месяцев с 5-днеыными перерывами каждый месяц;
• Отвар семян льна. Чайную ложку семян льна залить литром кипятка, кипятить 15 минут, затем настаивать 1 час. Готовый настой пить по половине стакана через каждые 2 часа;
• Настой листьев березы применяется для лечения отеков при заболеваниях сердца и почек. Измельчить 100 г свежих листьев березы и залить 0,5 л теплой воды, настоять 6 – 7 часов. Смесь процедить и отжать, поставить на ровную поверхность до появления осадка, который отфильтровать через несколько слоев марли. Чистый настой пить по столовой ложке 3 раза в день;
• Чай из листьев толокнянки применяется при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и уретры. На одну порцию берут 0,5 – 1 г листьев толокнянки и заливают стаканом воды, настаивают 5 – 10 минут, после чего выпивают. Чай пьют по 3 – 5 раз в сутки;
• Настой листьев брусники применяется при воспалениях мочевыделительных путей. Для приготовления настоя 1 – 2 г листьев залить стаканом воды, настоять и пить по 3 – 4 раза в день.

Домашние мочегонные средства

Существует рецепт легкого мочегонного средства, которое готовится в домашних условиях и применяется только для терапии функциональных состояний, например, для ускорения выведения алкоголя после бурной вечеринки, увеличения эффективности диеты и т.д.

Для приготовления домашнего мочегонного чая необходимо смешать по 20 г зелени петрушки , сены, одуванчика и крапивы, а также по 10 г укропа и мяты . Чайную ложку полученной смеси зелени залить стаканом кипятка, настоять 10 минут, процедить и выпить маленькими глотками. Чай следует пить через 30 минут после еды по 1 стакану в день.

Мочегонные средства для похудения

Мочегонный чай для похудения продается в аптеках и при правильном использовании способен принести пользу, усилив эффективность диеты . Следует помнить, что мочегонный чай с целью похудения можно применять только на фоне диеты. Диета приводит к распаду жировой ткани, в результате чего высвобождается довольно большое количество воды. Именно эту воду будет выводить мочегонный чай, препятствуя ее обратному усвоению и, тем самым, усиливая эффективность диеты, итоговый результат которой будет намного лучше ожидаемого. Для усиления эффективности диеты можно применять любой мочегонный чай, продающийся в аптеке.

Однако пить мочегонный чай для похудения без одновременного соблюдения диеты категорически запрещено, поскольку это приведет к снижению веса за счет обезвоживания организма, что чревато серьезными проблемами.

Похудение с помощью мочегонных средств - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Диуретики (от греч. дйп?сзуйт -- мочеиспускание; мочегонные средства) -- средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.

Существуют разнообразные классификации диуретиков.

С позиций клинической фармакологии, представляется наиболее удобной классификация, предусматривающая деление диуретиков:

1) по преимущественной локализации действия в нефроне.

2) по ведущему механизму действия.

3) по силе клинического эффекта.

4) по скорости наступления эффекта и его продолжительности.

5) по влиянию на выведение калия (К), магния (Мg), кальция (Са), мочевой кислоты и др.

6) по влиянию на КЩР.

1. Деление диуретиков по преимущественной локализации действия в нефроне

В области клубочка действуют: а) сердечные гликозиды (СГ) и б) производные метилксантина. СГ способствуя увеличению общей и почечной гемодинамики, приводят к увеличению почечного кровотока и величины клубочковой фильтрации. Производные метилксантина (теофиллин, теобромин, кофеин), расширяют сосуды почек, улучшают почечный кровоток и величину клубочковой фильтрации. С этими механизмами связано незначительное увеличение диуреза при применении указанных препаратов. Однако, в большинстве случаев только увеличение клубочковой фильтрации не приводит к заметному увеличению диуреза из-за интенсивной реабсорбции натрия в нижележащих отделах нефрона. Выраженный диурез можно получить лишь блокируя реабсорбцию натрия и воды в канальцах.

Таким образом, указанные препараты не являются диуретиками в истинном их понимании, а их способность незначительно увеличивать диурез используется лишь по специальным показаниям. Например, у больных с сердечной недостаточностью диурез возрастает при назначении сердечных гликозидов и др. Монотерапия ксантиновыми производными в качестве диуретических средств в настоящее время не применяется, однако в сочетании с ингибиторами канальциевого транспорта натрия они могут способствовать мощному диуретическому эффекту.

Из современных препаратов к факультативным диуретикам гемодинамического действия могут быть отнесены антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, агонисты допамина,

"Истинные" диуретические средства.

Диуретики, действующие на проксимальный каналец нефрона Реабсорбция натрия и воды в проксимальных отделах нефрона подавляется: 1) ингибиторами карбоангидразы и 2) осмотическими диуретиками.

1) Ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид (син. диакарб, фонурит) замедляет образование ионов водорода в канальцевом эпителии и уменьшает его секрецию в просвет канальцев и их обмен на ионы натрия. Снижение реабсорбции натрия сопровождается увеличением выведения бикарбонатов.

Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми натрийуретиками, так как значительная часть нереабсорбированного в этом отделе натрия реабсорбируется далее в петле Генле и обменивается на ионы калия в дистальном канальце. С этим связан выраженный калийурез при применении диакарба.

Осмотические диуретики.

Маннитол, мочевина. Вводятся внутривенно капельно.

Механизм заключается в увеличении в просвете нефрона мало- или нереабсорбируемых осмотически активных веществ. Это сопровождается задержкой воды и снижением концентрации натрия в проксимальных канальцах, что прекращает его реабсорбцию и приводит к поступлению большого объема жидкости и солей в последующие отделы нефрона.

Эффект осмодиуретиков связан также с увеличением ОЦК и объёма внеклеточной жидкости, что приводит к снижению секреции альдостерона и диуретического гормона.

Необходимо обратить внимание на следующие практически значимые моменты: - вследствие значительного увеличения осмолярности (осмотического давления) крови, имеет место активное поступление в кровеносное русло жидкости из полостей и тканей мозга - эффект "промокашки", ввиду чего основными показаниями к назначению осмодиуретиков следует считать их применение в качестве дегидратирующих средств для предупреждения и уменьшения отека мозга; -вследствие наличия в их действии так называемой "гиперволемической фазы"-увеличения ОЦК и внеклеточной жидкости, осмодиуретики противопоказаны при выраженной почечной и сердечной недостаточности, отеке легких.

Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле особенно в ее восходящем отделе - "петлевые диуретики". Фуросемид (син. лазикс, фурантрил, фурезикс, фусид).

Буметанид (син. буринекс, бумекс) Этакриновая кислота (син. урегит, эдекрин) Пиретанид.

Торасемид.

"Петлевые" диуретики поступают в просвет нефрона (в основном за счет секреции и частично клубочковой фильтрации) и с током провизорной мочи достигают восходящего отдела петли Генле, где связываются с рецепторами наружных мембран канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора из просвета канальца через базальную мембрану. Первично угнетая, снижая реабсорбцию хлора, "петлевые" диуретики, вторично опосредованно уменьшают реабсорбцию натрия и воды. Препараты этой группы вызывают выраженный натрийурез, хлорурез, калийурез и диурез. При длительном применении в больших дозах возможно развитие гипохлоремии и гипохлоремического алкалоза.

Необходимо отметить, что "петлевые" диуретики могут способствовать улучшению почечной перфузии, перераспределению почечного кровотока. В отличие от других препаратов, они эффективны и при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, а фуросемид сохраняет диуретическую активность при снижении ее до 10-5 и даже 2 мл/мин. Увеличение дозы фуросемида вызывает параллельное нарастание диуреза.

У урегита этого действия нет: эффект наступает при увеличении дозы до 200, реже - 400 мг.

Фуросемид помимо диуретического действия способен непосредственно понижать тонус артерий и вен, особенно при внутривенном его введении. Последнее делает его абсолютно показанным в лечении острого отека легких.

Возможно развитие ототоксического действия при внутривенном введении больших доз (накапливается в кохлеарном аппарате внутреннего уха). Этому особенно способствует сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами (фуросемид уменьшает их элиминацию почками).

"Петлевые" диуретики вызывают увеличение экскреции Са2+ и Мg2+. Продолжительное применение может вызвать значительную гипомагнемию у некоторых больных, так как Са2+ активно реабсорбируется в дистальном извитом канальце, "петлевые" диуретики обычно не вызывают гипокальциемию. Однако, при расстройствах, которые сопровождаются гиперкальциемией, экскреция Са2+ может быть значительно повышена путем сочетания петлевых диуретиков с инфузией солевого раствора. Этот эффект весьма важен при лечении больных с гиперкальциемией.

Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле, а также на начальный отрезок дистального канальца - «тиазидовые» диуретики.

Гипотиазид (син. гидрохлортиазид, дихлотиазид, эзидрекс) Циклометиазид (син. навидрекс)

Политиазид Хлорталидон (син. оксодолин, гигротон).

Клопамид (син. бринальдикс) Индапамид (син. индап, арифон) Метазолон Тикранафен.

Диуретики этой группы являются одними из наиболее широко распространенных мочегонных препаратов, а гипотиазид ряд авторов считает эталонным мочегонным средством, с действием которого сравнивают другие препараты.

Основным механизмом действия этих препаратов ряд авторов считает угнетение энергетического метаболизма (угнетение Na+, -АТФ-азы), в результате чего снижается реабсорбция натрия и воды.

Определенное значение в мочегонном эффекте имеет подавление карбоангидразы в проксимальном канальце, но значительно более слабое, чем у диакарба.

Угнетая реабсорбцию натрия, они приводят к выраженному повышению секреции калия. Они также повышают выведение магния, что необходимо учитывать при их применении у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, т.к. у них обычно отмечается исходно пониженный уровень магния вследствие вторичного гиперальдостеронизма, а дальнейшее снижение магния может способствовать желудочковой аритмии.

В отличие от "петлевых" диуретиков, угнетающих реабсорбцию кальция в петле Генле, тиазиды увеличивают ее в дистальных извитых канальцах, что может привести к гиперкальцемии.

Мочегонный эффект препаратов данной группы уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при значениях 30 мл/мин, что делает их неэффективными при тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Выведение их почками и их эффективность уменьшается при щелочной реакции мочи.

Большинство препаратов этой группы обладают гипотензивным свойством, механизм которого окончательно не установлен. Считают, что они оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы резистивных сосудов, а также нивелируют влияние сосудосуживающих импульсов. Причем, гипотензивный эффект не параллелен натрийуретическому.

Могут вызывать парадоксальное уменьшение диуреза у больных с несахарным диабетом.

"Тиазиды" показаны при идиопатической гиперкальциемии для уменьшения образования кальциевых камней.

Диуретики, действующие на дистальный каналец нефрона (его конечный отрезок и собирательные трубочки.

К диуретикам, действующим на дистальный канадец, относятся ингибиторы альдостерона и блокаторы каналов проницаемости натрия через люменальную мембрану. Так как в дистальном канальце реабсорбируется сравнительно небольшое количество натрия, диуретики, действующие на этом участке нефрона, характеризуются слабым натрийуретическим действием и не могут вызывать значительный водный диурез. Эти препараты препятствуют секреции калия, снижая его экскрецию с мочой, и получили название калийсберегающих диуретиков.

1) "Конкурентные" ингибиторы альдостерона - верошпирон (син. спиронолактон, альдактон, спиро), канкреонат калия (солдактон), обладая структурным сходством с альдостероном, связывается со специфическими для альдостерона цитоплазматическими белковыми рецепторами, не позволяя ему проявить своего действия. В результате снижается реабсорбция натрия и секреция калия в этой части нефрона.

2) "Неконкурентные" ингибиторы альдостерона - триамтерен (син. дайтек, птерофен), амилорид (син. мидамор, туритрид), дихлорфенамид (син. даранид).

Они, непосредственно оказывая влияние на натриевые ионные каналы апикальной мембраны, уменьшают реабсорбцию натрия и снижают секрецию калия. Выраженность калийсберегающего действия этих препаратов не зависит от содержания альдостерона в плазме крови.

2. Деление диуретиков по ведущему механизму действия

1. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики:

Фуросемид, этакриновая кислота;

2. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики):

Дихлотиазид, политиазид;

3. Калийсберегающие диуретики:

1) антагонисты альдостерона:

Спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер"); 2) с неизвестным механизмом действия:

Триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

4. Ингибиторы карбоангидразы:

Диакарб (ацетазоламид).

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

5. Осмотические диуретики:

Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин, сорбит.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

"Потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

Фуросемид (лазикс) табл по 40 мг, ампулы 1% раствор 2 мл (20 мг).

При приеме внутрь хорошо всасывается (до 90%). Однако всасываемость не устойчива и колеблется от 50 до 75%. При ХНК, выраженном отечном синдроме всасываемость уменьшается. Биодоступность в среднем 60%, следовательно, для создания в плазме крови концентрации, достигаемой внутривенным введением, внутрь следует назначать в дозе в 2-4 раза большей. Связь с белками плазмы 90-97%.

Т1/2 короткий - 1-1,5 ч. Выводится, в основном, почками путем клубочковой фильтрации канальцевой секреции (до 80%), но есть и экстраренальный путь выведения (до 20% через ЖКТ). Этот % увеличивается у больных с ХПН.

При внутривенном введении действие начинается через 5 мин и продолжается 2-3 ч, при приеме внутрь - через 30 мин - 1 ч.

И продолжается в среднем 6 ч.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Доза колеблется от 20 мг до 500 мг и более (при ХНК), до 1000 мг и более (при ХПН).

Этакриновая кислота (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit) - таб. по 0, 05; 0, 1.

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками.

Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1) прямой кардиостимулирующий;

2) противоаритмический;

3) сосудорасширяющий;

4) контринсулярный.

Кинетика урегита и буметанида близка к таковой фуросемида, однако они больше подвергаются метаболизму в печени и значительная часть выводится в виде метаболитов, так, например, буметанид - лишь на 20-30%.

Урегит хуже переносится больными, выпускается в таб. и ампулах по 50 мг. Максимальная суточная доза - 200 мг.

Буметанид выпускается в дозе 1 мг и ампулах по 0,25 мг.

Буметанид (буринекс) является производным метаниламида. По силе действия 1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида. Эффект при приеме внутрь наступает через 2 ч и длится 4-бч., при внутривенном введении - через 15 -30 мин и длится около 2 ч. Быстро и полно всасывается в ЖКТ, на 90% связывается с белками плазмы, выводится с мочой з неизмененном виде 60%, с калом в виде метаболитов - 40%.

Назначают по 1-2мг натощак, внутривенно по 0,5-1 мг по тем же показаниям, что и фуросемид.

Противопоказания - анурия, печеночная кома, резкие электролитные нарушения. Назначают по 2,5-5 мг/сут.

Показания к применению:

В таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. - в растворе (в/в):

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

Прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

Комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

Ограничение натрия в пище;

Обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

Назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха) . При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

Гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики).

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Гипотиазид (гидрохлортиазид, эзидрекс) табл. по 25 и 100 мг. Хорошо всасывается из ЖКТ (90%). Связь с белками плазмы практически незначимая 40-65%. Биодоступность 71%. Фармакокинетика двухкамерная: Т1/2 быстрой фазы 1,7 ч, медленной - 13,1 ч. Аккумулируется в эритроцитах. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 часа.

Диуретический эффект начинается через 1-2 часа; максимум - через 4 часа, продолжительность 6-12 часов.

Выводится из организма главным образом почками в неизмененном виде, путем активной секреции (100%).

Циклометиазид назначают по 0,5-2 мг/сут. Из "тиазидов" для амбулаторной практики очень удобен политиазид, который в отличие от предыдущих препаратов, действует 48-72 часа.

Оксодолин (хлортолидон, гигротон) - нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Всасывается медленно, в течение 10ч, но почти полностью - до 93%. Кумулирует в эритроцитах, связь с белками плазмы 75.5%. Т1/2 - 19-29ч. Выводится из организма с мочой (до50%), остальное с желчью, через ЖКТ. Диуретический эффект начинается через 2-4 часа и продолжается 24ч и даже до 2-3 суток.

Выпускается в табл. по 50 мг. Назначают утром по 50-200мг, поддерживающая доза 25-100 мг/сут.

Индапамид (индап, арифон) гипотензивное средство диуретического ряда. Наряду с диуретическим эффектом оказывает вазодилятирующее действие. Снижает общее периферическое сопротивление (ОПС), не влияет на сердечный выброс, не нарушает липидный обмен. Механизм снижения ОПС связан с угнетением, уменьшением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, увеличением синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью. Антигипертензивный эффект развивается через 7-10 дней от начала приема.

Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови устанавливается через 2 ч. Связь с белками плазмы 70-79%, обратимо связывается с эритроцитами. Т1/2 - 14ч. Экскретируется почками в неизмененном виде (до 70%) и фекалиями.

Назначают по 2,5 мг 1р/сут, реже 2 р/сут. МСД - 10 мг.

Побочное действие - тошнота, дискомфорт в эпигастрии, слабость, утомляемость, аллергические реакции, ортостатическая гипотония, нарушения электролитного баланса и КЩР.

Противопоказания - острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые нарушения функции почек и печени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, беременность и лактация.

Клопамид (бринальдикс) - отличается от гипотиазида более высокой натрийуретической активностью, которая наступает через 1-З ч после приема и продолжается 8 -24 ч. Выпускается в табл. по 20 мг, макс. доза 80 мг, выше которой диуретический эффект не нарастает.

Ксипамид - относительно новый диуретик с уникальным перитубулярным механизмом действия; ингибирует реабсорбцию Na+ и С1- в начальном отделе дистального канальца с перитубулярной стороны.

Эффективность ксипамида не зависит от состояния клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Ксипамид особенно эффективен у больных с резистентным отечным синдромом и ХПН любой степени тяжести.

При приеме внутрь Достаточно хорошо всасывается, биодоступность 73%. Очень активно связывается с белками плазмы - 99%. Т 1/2 - 7ч, при снижении функции почек удлиняется до 9ч, а при циррозе печени - не изменяется.

Эффект наступает через 1 ч, максимум действия через 3-6ч продолжается 12-24ч. Назначают по 10-20 мг/сут, при ХПН - 40 мг/сут.

К этой же группе относится пиретанид, 6 мг которого по эффективности равны 40 мг фуросемида. Торасемид обладает более длительным действием, чем фуросемид. Назначают 2,5-5 мг/сут.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активность действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.

Калийсберегающие диуретики.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0,025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Верошпирон (спиронолактон, альдактон) табл. по 0,025.

Хорошо всасывается из ЖКТ (до90%). В процессе всасывания подвергается метаболизму в стенке кишечника (имеет высокий пресистемный клиренс). Метаболизируется в печени при "первом прохождении " в большом проценте. Имеет низкую биодостунность - 30%. Активно связывается с белками плазмы - более 90%. Т 1/2 составляет 10-35ч.; при ХНК и циррозе печени, с мочой, выводится 20-35% в неизмененном виде. Назначают после еды (чтобы снизить величину пресистемного клиренса и повысить биодоступность) 3-4 раза в день. Суточная доза препарата - 100-300 мг. Действие начинается через 72 ч и более, полный терапевтический эффект.

Имеется комбинированный препарат альдактона (верошпирона) с тиазидом - альдактон-сальтуцин (50мг альдактона и 5 мг сальтуцина): назначают 6-8 табл/сут.

Триамтерен (птерофен, дайтек) табл.

При приеме внутрь всасывается на 30-70% (до 90%). Более 90% метаболизируется в печени. Метаболиты выводятся в основном с желчью, 5-10% - через почки. Т1/2 - 3ч а метаболита до 12ч, связь с белками плазмы 50-80%.

Назначают по 100-200 мг в сутки.

Входит в состав комбинированного с гипотиазидом препарата триампур. Гипотиазид повышает концентрацию триамтерена в 1,5-2 раза.

При ХПН Т1/2 увеличивается до 10ч. У пожилых людей концентрация триамтерена и его метаболита повышается в 5 раз, что может вызвать тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (голубой или зеленый).

Диуретический эффект развивается через 6-8 ч. и продолжается 12-1бч. и более.

Амилорид (мидамор) табл. по 5 мг.

При приеме внутрь всасывается часть препарата, примерно 30-50%. Биодоступность до 40%. Пик концентрации наступает через 3-4 ч. Не метаболизируется в печени, в 25-50% выводится в неизмененном виде.

Т1/2 - 8-9,5 ч. При почечной недостаточности Т1/2 удлиняется до 8-140ч; необходимо избегать его назначение либо снижать дозу наполовину. Применение при печеночной недостаточности безопасно.

Назначают по 5-20 мг/сут (реже до 30 мг).

Входит в состав комбинированных препаратов Модуретик (5мг амилорида и 50 мг гапотиазида); амилорид в комбинации с 40 мг фуросемида или 50-100 мг урегита.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). До оперативного лечения или при наличии к нему противопоказаний, препаратом выбора для консервативной терапии является верошпирон.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

7. Гипокалиемия,вызваннаяприменениемдругих ЛС - сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, гомонов и др.

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.

Ингибиторы карбоангидразы (КАГ).

ДИАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламид, фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Диакарб (ацетазоламид, фонурит) хорошо всасывается из кишечника при приеме внутрь, а среднем 90% связь с белками плазмы - практически значимая (90-95%). Почти не подвергается метаболизму и выводится почками в неизмененном виде до 100%. Т1/2 -2,5-3,5 часа.

Диуретический эффект начинается через 2 часа, достигает максимума к 6ч и заканчивается через 12ч после приема. Диуретический эффект нестойкий, т.к. вместе с уменьшением содержания бикарбоната снижается натриевый и водный диурез.

Диакарб назначают по 0,25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно (по 125-250 мг, не более 500мг 1 раза в день, лучше после завтрака) в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).

2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Осмотические диуретики.

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный. диуретик фармакологический серозный ингибитор

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) - шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30,0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Маннитол (манит, осмотерол) вводится внутривенно капельно в виде 15% раствора в дозе от 0,5 до 1,5 г/кг веса больного, но не более 140-180 г в сутки. Действие начинается через 15-20 мин и продолжается 4-5 часов.

Мочевина (карбамид) вводится также внутривенно капельно в виде 30% раствора (разводится ex tempore в 5-10% растворе глюкозы) из расчета 0,75-1,5 г/кг. Эффект наступает через 1-1,5 часа и продолжается в среднем 5-6 часов.

Показания к применению:

Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Маннитол используют при отравлении препаратами, выделяющимися почками, в начальном периоде острой почечной недостаточности (ОПН), для профилактики ОПН.

Ишемия почки при операциях с искусственным кровообращением.

Маннитол увеличивает ренальный плазмоток и гломерулярное гидростатическое давление, вследствие вызываемой им вазодилятации афферентных артериол.

Побочные эффекты:

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Под силой действия диуретиков следует понимать их способность выводить определенное количество натрия, выраженное в % по отношению ко всему профильтрованному натрию, и увеличивать скорость диуреза.

1. Сильные или мощные диуретики вызывают экскрецию 20-25% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 8 мл/мин и более. Сюда относятся "петлевые" диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и др.) и в меньшей степени осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Но для последних в основном характерен более мощный водный диурез, чем натрийурез.

2. Диуретики средней силы, умеренные, вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 5 мл/мин. Сюда относятся "тиазидовые" диуретики (гипотиазид, политиазид, циклометиазид, "калийсберегающие" диуретики - верошпирон, амилорид, триамтерен, и в последнее время - диакарб.

3. Подразделение диуретиков по скорости наступления эффекта и продолжительности действия

При остром отеке легких препаратом выбора будет фуросемид, оказывающий мощное, быстрое и относительно короткое действие, вызывая при этом не только мочегонный, но и венодилятирующий эффект. При наличии метаболического алкалоза, глаукоме, внутричерепной гипертензии диуретиком выбора можно считать диакарб, а для профилактики рецидива мочевого кальциноза - "тиазиды". Работая с больными или разбирая ситуационные задачи со своими преподавателями на практических занятиях Вы сможете более четко представить себе алгоритм выбора диуретиков в конкретной клинической ситуации, основываясь на знаниях представленной классификации.

Помимо вышеуказанных диуретиков есть комбинированные препараты: Альдактазид = Спиронолактон 25 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д.

Диазид = Триамтрен 50 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д Максзид = Триамтрен 75 мг + Гипотиазид 50 мг рек. 1 р/д Максзид-25 мг = Триамтрен 37,5 мг + Гипотиазид 25 мг -1 р/д Модуретик = Амилорид 5 мг + Гипотиазид 50 мг - 1 или 2 р/д Триампур = Триамтрен 25 мг + Гипотиазид 12,5 мг.

В проведении диуретической терапии можно выделить 2 этапа:

1. Активная терапия.

2. Поддерживающая терапия.

Под активной терапией понимают:

а) при отечном синдроме - достижение определенной степени преобладания выведения натрия и воды над поступлением, снижение массы тепа больных;

б) при артериальной гипертонии величину снижения артериального давления до оптимальных величин для данного больного.

К активной терапии чаще прибегают при наличии выраженного отечного синдрома или высокой артериальной гипертонии. Обычно диуретики назначают ежедневно, дозу подбирают индивидуально таким образом,

чтобы создать в организме отрицательный баланс натрия и увеличить диурез в 1,5-2 раза по сравнению с количеством принятой жидкости (выпитой и введенной), реже в 2,5 раза (у больных анасаркой).

Ежедневная активная терапия лучше, чем прием диуретиков через 1-2-3 дня, т.к. перерывы в приеме препаратов ведут к накоплению натрия и воды и плохо переносятся больными. Как пишется в Вашингтонском справочнике лучше ежедневно добиваться диуреза в 2-2,5 л, чем 4 литра через день.

Побочное действие диуретиков.

Применение диуретиков нередко сопровождается побочными эффектами, которые прежде всего касаются водно -электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов, мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое -- при использовании петлевых диуретиков.

1. Нарушения водного баланса

Эти нарушения легко обратили на себя внимание сразу, как только началось широкое клиническое применение диуретиков и их использование здоровыми людьми для уменьшения массы тела.

Дегидратация. Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид) и тиазидовые (гидрохлортиазид), могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови. «Синдром обезвоживания и обессоливания» может развиться вследствие неправильного подбора дозы (обычно это касается "петлевых" диуретиков) или назначения больших доз, если больные получают "форсированный" диурез. "Форсированным" диурезом называется увеличение выведения мочи в 4-5 и более раз по сравнению с количеством "принятой" жидкости.

Клинически это проявляется резким ухудшением состояния в виде ортостатической гипотензии, тахикардии (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсических расстройств (тошнота, рвота), головной боли, дезориентацией, возможно даже развитием комы и др. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.

Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.

При лабораторном исследовании - выраженная дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и т.д.

Для коррекции необходима отмена диуретиков и проведение инфузионной терапии, направленной на восстановление водно-электролитного баланса, а также необходимо повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Гипергидратация -- менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.

Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

2. Нарушения электролитного баланса.

Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени -- индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, обычно колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом -- от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг -- у 31%, а 100 мг -- у 54% . При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Наиболее часто гипокалиемия возникает у женщин и пожилых больных. Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (нефротический синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с глюкокортикостероидными препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе.

Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.

Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия), особенно при уровне калия менее 3 ммоль/л. Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.

Для гипокалиемии характерно появление мышечной слабости, мышечные подергивания, сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия. Характерны изменения на ЭКГ - снижение сегмента SТ, снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала QТ.

Для предотвращения гипокалиемии необходимо стремиться к использованию минимально эффективной дозы диуретиков, средней длительности действия; ограничить потребление поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличить потребление калия с пищей, калийсберегаюшие диуретики или препараты калия. Используют богатую калием диету, назначают препараты (панангин или аспаркам, хлорид калия и др.). Следует помнить, что запасы калия восстанавливаются только в дни, свободные от приема диуретиков. Для лучшего усвоения калия рекомендуется его вводить вместе с глюкозой (декстрозой) и расчетной дозой инсулина, назначаются нестероидные и стероидные анаболики.

Коррекция гипокалиемии заключается в назначении также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л) может развиться вследствие бесконтрольного применения калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Гиперкалиемия регистрируется у 9-10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции (особенно при почечной недостаточности), а также сахарным диабетом. Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков.

Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.

У больных появляются дискомфорт в эпигастрии, металический вкус во рту, мышечная слабость, регидность и парестезии в pyкax и ногах. На ЭКГ регистрируются уширение интервала РQ, высокие "гигантские" зубцы Т, уширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.

Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков (в/вено вводят фуросемид 4-6мл); внутривенном введении раствора глюконата кальция (10мл 10% раствора при выраженных изменениях на ЭКГ); в/венном введении 10% раствора глюкозы или декстрозы 300-400мл с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы или декстрозы), для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство; гидрокарбонат натрия в/венно по 40-160 мэкв до исчезновения ЭКГ признаков.

При неэффективности указанных мероприятий - гемодиализ.

Гипомагниемия - (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто -- у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм). Повышенная экскреция с мочой магния может привести к его дефициту и развитию аритмий, особенно при применении "петлевых" диуретиков, в меньшей степени "тиазидовых".

Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния в/в или внутрь, которые содержатся в уже упомянутых препаратах панангине, аспаркаме.

Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25-30% случаев обусловлена бесконтрольным приемом диуретических препаратов. Наиболее часто она наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже -- петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ) и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

...

Подобные документы

Сущность мочегонных средств (диуретики) как вещества, увеличивающего выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Салуретики (производные сульфамоилантраниловой и сульфамоилбензойной кислот).

презентация , добавлен 26.04.2015


Классификация мочегонных средств, их характеристика и механизм действия. Выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях. Торможение реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, уменьшением реабсорбции воды.

презентация , добавлен 17.11.2013


Характеристика основных процессов, которые играют главную роль в образовании мочи. Понятие диуретиков как группы лекарственных веществ, способствующих выделению натрия с мочой и уменьшению объема внеклеточной жидкости. Механизм действия диуретиков.

презентация , добавлен 19.04.2014


Синтез ацетилсалициловой кислоты. Производные антраниловой кислоты. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Механизм действия, ингибирование циклооксигеназы. Фармакологические и побочные эффекты, показания, дозировка и противопоказания НПВС.

презентация , добавлен 31.10.2014


Клиническая фармакология антиоксидантов. Антирадикальные средства. Антиоксидантные ферменты и их активаторы (супероксиддисмутаза, натрия селенит). Блокаторы образования свободных радикалов, антигипоксанты. Клиническая фармакология антигипоксантов.

реферат , добавлен 14.06.2010


Общая характеристика болезней сердечно-сосудистой системы. Фармакологические группы лекарственных средств. Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты. Показания и режим дозирования. Побочные эффекты и противопоказания к назначению.

курсовая работа , добавлен 14.06.2015


Фармакология контрацептивных стероидов: эстрогены, прогестагены (прогестины). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), их виды и состав. Механизм контрацептивного действия, неконтрацептивные влияния КОК. Побочные эффекты оральной контрацепции.

контрольная работа , добавлен 16.02.2008


Понятие клинической фармакологии, история развития. Приказ № 131 "О введении специальности "клиническая фармакология". Ее значимость в современной медицине. Особенности лекарственного взаимодействия. Нежелательные эффекты ЛС и методы их профилактики.

реферат , добавлен 14.01.2010


Средства, повышающие ритмические сокращения миометрия. Побочные эффекты окситоцина. Остановка послеродовых гипотонических кровотечений. Физиологическая роль витаминов. Препараты простагландинов и средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

реферат , добавлен 28.04.2012


Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся в увеличении объема и изменении физических свойств тканей, нарушении функций отечных органов. Виды и классификация отеков, причины их развития, лечение.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон 1 , который состоит из сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, нейрогумораль-ных элементов (рис. 25.1).

В результате фильтрации в клубочках почек образуется фильтрат (первич­ная моча), содержащий воду, глюкозу, аминокислоты, ионы бикарбонатов, фосфатов и другие соединения (ежедневно в организме образуется около 2 0 0 л клубочкового фильтрата). В дальнейшем при продвижении фильтрата по сис­теме канальцев происходит его концентрирование, 99% воды и электролитов подвергаются обратному всасыванию - реабсорбции. Замедление реабсорбции всего на 1% приводит к увеличению объема мочи в 2 раза, поэтому ЛС, даже незначительно влияющие на процессы обратного всасывания электролитов в канальцах нефрона, способны вызывать существенное изменение диуреза 2 . Вместе с тем патологические процессы, приводящие к временному или посто­янному изменению структуры клубочков и канальцев, способны вызывать се­рьезные изменения водно-электролитного баланса в организме.

Препараты, влияющие на диурез, - диуретики имеют различные механизмы действия и влияют на процессы в различных участках нефрона (табл. 25.2).

Кроме того, существуют внепочечные механизмы регуляции диуреза. При сни­жении системного уровня АД ниже 90 мм рт. ст. (например, при шоке) проис­ходят уменьшение почечного кровотока, снижение объема фильтрации и умень­шение диуреза. Критическим считается диурез менее 20 мл/ч. Классические диуретики в этой ситуации малоэффективны, так как при снижении фильтра­ции их проникновение в канальцы нефронов затруднено. Назначение ЛС, повышающих системное АД и/или увеличивающих почечный кровоток (добу-тамин, дофамин), приводит к увеличению диуреза.

1 Нефрон - структурно-функциональная единица почечной ткани. В каждой почке взрослого
человека насчитывается около миллиона нефронов. В зависимости от локализации различают
нефроны, расположенные более поверхностно - корковые нефроны и расположенные ближе к
мозговому слою - юкстамедуллярные нефроны.

2 Диурез - объем мочи, выделяемый почками за определенный промежуток времени.

Рис. 25.1. Строение нефрона. Области с высоким осмотическим давлением интерстици-альной жидкости обозначены более темным цветом.

Проксимальные 1 канальцы нефрона. В этом участке нефрона происходит активная реабсорбния натрия, сопровождающаяся изотоническим потоком воды в интерстациальное пространство. На реабсорбиию ионов в этом отделе вли­яют осмотические диуретики и ингибиторы карбоангилразы.

Осмотические диуретики (маннитол) - группа препаратов, фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбируюшихся в дальнейшем. В прокси­мальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.

Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы (диакарб) уменьшают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения про­цессов гидратации двуокиси углерода:

со 2 +н; о -> н 2 со 3 -> H"+HCOf.

Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Таким образом, применение инги­биторов карбоангидразы увеличивает экскрецию воды, натрия и НС0 3 ~. По-

1 Проксимальный - расположенный ближе (в данном случае ближе к клубочку) в отличие от дистального, расположенного дальше.

Таблица 25.2. Основные свойства различных групп диуретиков

Группа препаратов	Экскреция нонов	Экскреция натрия	Диуретический эффект	Влияние на кислотно-основное состояние
Na +	к +	сг	HCOf	Са*
Тиазидные диуретики	Т	Т	т			++	++	Алкалоз
Петлевые диуретики	Т	Т	т	4-или не изменя­ется	t	+++	+++	Не изменяется
Калийсберегающие диуретики	Т		Не изменя­ется	t	Не изменяется	+	+	Ацидоз*
Антагонисты альдостерона	Т		Не изменя­ется	Т	Не изменяется	+**	+**	Не изменяется
Осмотические диуретики	Т	Не изменя­ется	т	Г	Не изменяется	+	+-н-	Не изменяется
Ингибиторы карбоангидразы	Т	тт	Не изменя­ется	t	Не изменяется	+hi	+	Ацидоз

* При длительном применении в высоких дозах.

" Эффект более выражен при гиперальдостерони^мй.

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса ■> 455

вышение концентрации натрия в просвете канальца приводит к увеличению секреции калия. Потеря организмом бикарбоната может приводить к возник­новению метаболического ацидоза, но при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.

Восходящий отдел петли нефрона. Этот отдел нефрона непроницаем для воды, но в нем происходит реабсорбция ионов хлора и натрия. Ионы хлора активно переходят в интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия (Na + , K + , 2С1 - -контранспортер), кроме того, примерно поло­вина ионов натрия в этом отделе реабсорбируется пассивно. В результате ин-терстициальная жидкость становится гипертоничной по отношению к жидко­сти в просвете канальца. Реабсорбция воды происходит пассивно по градиенту осмотического давления через нисходящий участок петли нефрона. Петлевые диуретики (фуросемид) селективно блокируют Na + , К + , 2Сl - -контранспортер, нарушая транспорт ионов, что приводит к увеличению диуреза. Одновремен­но повышается экскреция ионов магния и кальция.

Дистальный каналец. В разводящем сегменте петли нефрона происходит активный совместный транспорт ионов натрия и хлора в интерстициальное пространство, в результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Здесь происходит реабсобция кальция, который в клетках соединяется со спе­цифическим протеином, а затем возвращается в кровь в обмен на ионы на­трия. Тиазидные диуретики угнетают транспорт ионов натрия и хлора, в ре­зультате чего выведение из организма этих ионов и воды повышается. Увеличение содержания ионов натрия в просвете канальца стимулирует про­цесс обмена ионов натрия на калий и Н + , что может привести к гипокалие-мии 1 и алкалозу.

Собирательные трубочки представляют собой альдостеронзависимый учас­ток нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альлостерон регулирует обмен ионов натрия на Н + и ионы калия. Ка-лийсберегающие диуретики понижают реабсорбцию ионов натрия, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиронолактон) или бло­кируя натриевые каналы (амилорид). Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.

Классификация диуретиков. Диуретики классифицируют по их действию:

Диуретики, вызывающие преимущественно водный диурез (ингибито­ры карбоангидразы, осмотические диуретики), действуют преимущественно на проксимальные канальцы нефрона;

Петлевые диуретики с наиболее выраженным диуретическим действи­ем, подавляющие реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Увеличивают экскрецию натрия на 15-25%;

Тиазидные диуретики, действующие преимущественно в области дис-тальных канальцев нефрона. Увеличивают экскрецию натрия на 5-10% ;

Калийсберегающие диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Увеличивают экскрецию натрия не более чем на 5%.

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата. Прин­ципиальные моменты в лечении мочегонными средствами:

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в плазме крови,

456 * Клиническая фармакология и фармакотерапия > Глава 25

Назначение слабейшего из эффективных у данного 6оле,ного диуретиков;

Назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих длиться эффективного диуреза (активный диурез предполагает прибавку 800-1000 мл/сут. поддерживающая терапия не более 200 мл/сут);

Применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия при недостаточной эффективности.

Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболева-ния, В неотложных ситуациях, например при отеке легких, сильные и быстро­действующие петлевые диуретики вводят внутривенно. При выраженном отеч­ном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности) терапию также начинают с внутривенного введе­ния петлевых диуретиков, а в дальнейшем переводят больного на прием фуро-еемида внутрь.

При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разным механизмом действия: фуросемид + гидрохлортиазид, фуросемид t епиронолактон.

Комбинацию фуросемида с калийсберегаюшими диуретиками используют также для предупреждения нарушения баланса калия.

Для длительной терапии (например, при артериальной гипертензии) при­меняют тиазидные и калийсберегаюшие диуретики.

Осмотические диуретики показаны для увеличения водного диуреза и пре­дупреждения анурии (например, при гемолизе), а также для снижения внут­ричерепного и внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоаигидразы используют при глаукоме (уменьшает продук­цию внутриглазной жидкости), при эпилепсии, при острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии.

Контроль эффективности и бе.(опасности диуретической терапии. Эффектив­ность терапии оценивается по ослаблению симптомов (одышки при отеке лег­ких, отеков при хронической сердечной недостаточности и т.д.), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременной диуретической терапии - взвешивание больших).

Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно оценивать водно-электролитный баланс и АД, в некоторых случаях при про­ведении интенсивной терапии и реанимации может потребоваться контроль центрального венозного давления и состояния свертывающей системы крови (см. главу 20).

25.6.1. Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид. хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным - хлорталилон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.

Фармакокинетнка. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасы­ваются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах. хлорталилон медленно всасывается и действует долго.

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса ♦ 457

Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой секреции и поэтому являются конкурентами для секреции моче­вой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механиз­ма. В результате удаление мочевой кислоты замедляется и повышается ее уро­вень в плазме крови. Диуретики выводятся почти полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.

Показания. Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связан­ные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, отеки при лечении глю-кокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение цен­трального и нефрогенного несахарного диабета.

Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек (кроме индапа-мида), сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции пе­чени, гиперкальииемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным пре­паратам.

Гидрохлоротиазид (гипотиазид)

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови на 60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, выводится почками. Начало действия через 30-60 мин, мак­симум достигается через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Т 1/2 быстрой фазы равен 1 , 5 ч, медленной - 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта 12-18 ч. Гидрохлоротиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде, глав­ным образом с мочой (60-80%).

НЛР. Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости, парестезии, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глю-козурии и гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии. Диспепсические явления, аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая жел­туха, отек легкого, узелковый некротический васкулит.

При одновременном применении с амио-дароном, дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повыше­нию активности ренина плазмы, вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и жидкости. Наблюдается перекрестная повышенная чувствительность с сульфаниламид­ными препаратами, фуросемидом и ингибиторами карбоангидразы. При од­новременном применении с препаратами кальция возможна гиперкальии-емия.

Клопамид (бринальдикс)

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, латентный период 1 ч, максимальная концентрация в крови определя­ется через 1 , 5 ч, длительность действия 12 ч. 60% препарата выводится с мо­чой в неизмененном виде.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении снижает эффективность инсулина и других сахаросодержаших средств.

458 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 25

Индапамнд (арифон)

Фармакодинамика. Не только оказывает слабое диуретическое действие, но и расширяет системные и почечные артерии. Обладает гипотензивным действием.

Снижение АД объясняется снижением концентрации натрия и уменьшени­ем общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландинов (Е 2). При длительном применении у больных с умеренной арте­риальной гипертензией и нарушением функции почек индапамид ускоряет клу-бочковую фильтрацию. Он не влияет на содержание липидов в плазме крови, не изменяет параметры углеводного обмена даже у пациентов с сахарным диа­бетом. Индапамид используется главным образом как гипотензивное ЛС.

Индапамид дает пролонгированный гипотензивный эффект без значитель­ного влияния на диурез. Латентный период 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. В крови на 75% связывается с белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Т |/2 около 14 ч. 70% экскретируется через почки, остальное - через кишечник.

НЛР при применении индапамила отмечаются у 5-10% больных. Возмож­ны тошнота, диарея, кожная сыпь, слабость.

25.6.2. Клиническая фармакология петлевых диуретиков

К петлевым диуретикам относятся фуросемид, буметанид, этакриновая кислота.

Показания. Задержка жидкости, отеки, связанные с декомпенсацией хро­нической сердечной недостаточности, циррозом печени, заболеваниями по­чек (в том числе ОПН), острая левожелудочковая недостаточность (отек лег­ких), острые интоксикации. Не используются для лечения артериальной гипертензии, но их можно применять для купирования гипертонических кри­зов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, а также для устранения гиперкальциемии.

Противопоказания. Тяжелые нарушения функции печени, панкреатит, са­харный диабет, гиперурикемия, нарушение слуха, повышенная чувствитель­ность к сульфаниламидным препаратам. С осторожностью назначают боль­ным с желудочковыми аритмиями.

Фуросемид (лазикс)

Фармакодинамика. Начало диуретического эффекта при приеме внутрь че­рез 30-60 мин, максимум через 1-2 ч, продолжительность 6-8 ч. При внутри­венном введении эффект проявляется через несколько минут, достигает макси­мума через 30 мин, продолжительность 2 ч. Препарат сохраняет эффективность при низкой клубочковой фильтрации, поэтому его можно использовать при почечной недостаточности.

Фармакокинетика. Фуросемид быстро и полно всасывается при введении любым путем. Биодоступность при приеме внутрь 60-70%, связывание с бел­ками плазмы более 90%. Т 0,5-1 ч. Биотрансформируется в печени с образо­ванием неактивных метаболитов. Выводится с мочой (88%) и желчью (12%).

Болезни почек и нарушения водно-электролитного баланса -fr 459

НЛР. Нарушения минерального обмена: гипонатриемия, гипохлоремичес-кий алкалоз, гипокалиемия и гипомагниемия. Ототоксичность, которая чаще встречается при нарушении функции почек, быстром парентеральном введении больших доз или при совместном приеме с другими ототоксичными препарата­ми (например, аминогликозидами).

Взаимодействие с д р у г и м и ЛС. Следует избегать одновременного или последо­вательного назначения фуросемида и амфотерицина В (усиливается неф-ротоксическое и ототоксическое действие амфотерицина, усугубляются наруше­ния водно-солевого баланса). При одновременном назначении с аминогликозидами возможны ото- и нефротоксические эффекты. При сочетании с ингибиторами АПФ возможно развитие гипотензии при приеме первой дозы, ингибиторы АПФ могут ослаблять выраженность вторичного гиперальдостеронизма и гипокалие-мии. Фуросемид может повышать уровень глюкозы в крови и уменьшать эффек­ты сахароснижаюших препаратов. НПВС, особенно индометаwин, могут проти­водействовать натрийурезу и повышению активности ренина, снижать эффективность фуросемида. При применении средств, вызывающих гипокалие-мию, возрастает риск развития гипокалиемни.

К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках (хроническая сердечная недостаточность, ХСН), почечных и печеночных отеках. При всех этих формах патологии (особенно при ХСН) у больного имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). Выведение натрия из организма сопровождается спадом отеков. Поэтому наибольшее значение имеют те диуретики, которые повышают, прежде всего, натрийурез.

В образовании мочи главную роль играют три процесса:

1) фильтрация;

2) реабсорбция;

3) канальцевая секреция.

Эти процессы обусловлены особенностями морфо-функциональной организации почки. Известно, что мозговой слой почки состоит из нефронов, имеющих в своей структуре сосудистый клубочек, расположенный в капсуле Шумлянского-Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи, лишенной высокомолекулярных белков и других соединений. В норме ежедневный гломерулярный фильтрат составляет около 150 литров и в нем содержится приблизительно 1, 2 кг натрия.

Фильтрация - процесс пассивный; обеспечивается насосной функцией сердца, онкотическим давлением недифференцированной части плазмы, а также количеством функционирующих клубочков.

Первичная моча поступает во второй отдел - канальцы, которые подразделяются на проксимальный, дистальный отделы и петлю Генли. В канальцах происходит процесс реабсорбции (то есть обратное всасывание) в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната и др. Также на этом участке полностью реабсорбируются аминокислоты, витамины, глюкоза, белки, микроэлементы. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза и др.) В канальцах наблюдаются и секреторные процессы, в результате которых выделяются некоторые метаболиты, ксенобиотики (например, пенициллин и др.). В результате реабсорбции образуется вторичная моча, выделяющаяся из организма здорового человека в количестве 1, 5 л и соделжащая 0, 005 кг натрия в сутки.

Реабсорбция натрия происходит преимущественно в дистальных отделах канальцев под действием гормона коры надпочечников - альдостерона. В случае повышения уровня альдостерона происходит задержка натрия и воды в организме (что бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и др.). Выделение альдостерона стимулируется ангиотензином-II, и поэтому одной из функций последнего является опосредованная задержка в организме натрия, а значит и воды.

В дистальных отделах канальцев на процессы реабсорбции воды влияет также антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин (гормон задней доли гипофиза). АДГ, облегчая обратное всасывание воды, уменьшает объем мочи, повышая ее осмолярность.

Выделены также атриопептиды или натрийуретические факторы, которые вырыбытываются в норме в ушках предсердий при их слишком большом растяжении кровью и регулируют водно-натриевый гомеостаз.

Все основные препараты группы диуретиков действуют на процессы реабсорбции, тормозят их, хотя канальцевую реабсорбцию воды снижают лишь на 1 %.

Для применения в клинической практике имеют важное значение классификации, подразделяющие мочегонные средства по силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия.
^

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики

Фуросемид, этакриновая кислота;

II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)

Дихлотиазид, политиазид;

III. Калийсберегающие диуретики

1) антагонисты альдостерона:

Спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");

2) с неизвестным механизмом действия:

Триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

IV. Ингибиторы карбоангидразы:

Диакарб.

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

V Осмотические диуретики

Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

Первая группа - "потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1. Прямой кардиостимулирующий;

2. Противоаритмический;

3. Сосудорасширяющий;

4. Контринсулярный.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

Прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

Комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

Ограничение натрия в пище;

Обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

Назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Показания к применению:

В таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической

Сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.

В растворе (в/в) :

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

Гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активнсть действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм

Которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.
^

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.
^

ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)

ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.
^

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты:

Головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.